抗结核药物所致药物性肝损的处理和专家建议2013.pdfVIP

·732· 主堡结篮塑唑堕苤查!!!!!I：!!旦箜!!鲞笠!Q塑鱼!i!』!!!!竺曼!!P堡望b ．诊疗方案． 抗结核药所致药物性肝损伤诊断与处理专家建议 中华医学会结核病学分会《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会 在结核病抗结核治疗过程中可能会出现各种不同程度 三、抗结核药所致DILI的相关危险因素 的药物不良反应，其中以抗结核药所致药物性肝损伤(drug— 明确危险因素可以预防和早期发现DILl。世界不同地 inducedliver injury，DILl)最为多见，危害性最大，也是我国区抗结核药所致DILI的危险因素不同，但是老年人、酗酒、 DILl的常见类型之一，轻者表现为一过性转氨酶升高，重者 肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病、营养不良和人免疫缺 可致肝衰竭，甚至危及生命，部分患者因此不得不中止抗结 陷病毒(HIV)感染等是其共同的危险因素。(1)老年人：普 核治疗，从而影响结核病的治疗效果，临床医生应高度重视 遍认为，高龄是抗结核药所致DILl的重要危险因素之一，可 这个问题。目前，国内外尚缺乏统一的抗结核药所致DILl 能与营养不良、药物代谢功能减退有关；(2)酗酒：大量饮酒 诊断标准和处理指南，为提高广大临床医生对抗结核药所致 无疑会导致或加重DILl，饮酒量越大，发生DILI的风险越 DILl的认识及其处理水平，经多次召开专题研讨会，并邀请 高，其发生频率可增高2～4倍；(3)合并肝炎：乙型和丙型 结核病、肝病和药物学等多学科专家进行反复讨论与修改， 病毒性肝炎是我国最常见的慢性肝病，这类患者也是结核病 形成了本建议。 易感人群。中国人乙型肝炎病毒(HBV)感染率较高，HBV 一、抗结核药所致DILl的定义 感染相关严重肝病的发病率也较高，这也可能是发生DILI 抗结核药所致DILI是指在使用抗结核药过程中，由于 最重要的危险因素。结核病合并丙型肝炎是导致DILl的独 药物或其代谢产物引起的肝细胞毒性损伤或肝脏对药物及 立危险因素，这类患者DILl发生率是不合并丙型肝炎患者 其代谢产物的变态反应所致病理过程。可以表现为无症状 的5倍；(4)营养不良：营养不良或低蛋白血症易导致DILl； 丙氨酸转氨酶(ALT)升高，也可呈急性肝炎表现，甚至发生 暴发性肝细胞坏死，少数患者可表现为慢性肝炎。血清生化 结核治疗后转氨酶升高的发生率为4％一27％，黄疸发生率 检测显示：ALT2倍正常值上限(ULN)或结合胆红素 为0％～7％；(6)遗传易感性因素：①乙酰化状态：慢乙酰化 2倍ULN；或天冬氨酸转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)和 个体易发生DILl，发生率明显高于快乙酰化型，且易发生严 总胆红素同时升高，且至少1项2倍ULN。 重DILl；②基因多态性：N．2酰转移酶2、细胞色素P450和谷 二、抗结核药所致DILI的发生率 胱甘肽s一转移酶基因多态性可能与抗结核药所致DILl 各国报道的抗结核药所致DILl发生率不同，这种差别 有关。 可能与种族、社会经济状况、地理位置及研究者对DILl的诊 四、抗结核药所致DILl的发生机制 断标准、病毒性肝炎的流行、预防性保肝治疗和研究对象不 抗结核药所致DILl的确切机制尚不清楚，总体来看，其 同等因素有关。总体上看，印度的抗结核药所致DILl发生 机制与其他DILl无明显差别。主要有2种机制：(1)药物所 率较高(8％～10％)；西方国家较低，美国1％，英国为 产生的代谢物(初级化合物)对肝脏的直接毒性作用，即可 4％，巴塞罗那为3．3％，土耳其为0．8％～18．0％；我国曾进 预见性DILl，其特点为剂量依赖性，个体发生率高，以急性损