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职业健康检查委托书 委 托 方（甲方） 受 理 方（乙方） 签 订 地 点 ： 签 订 日 期 ： 】 委 托 单 位 基 本 情 况 委托单位名称 传 真 委托单位地址 经济类型 （企业规模） 委托单位编码 行 业 单位负责人 职工总人数 联系部门（人） 生产总人数 联系电话 接触有毒有 害作业人数 委 托 单 位 填 写 生产环境中可能存在的职业危害因素 1、粉尘作业： 接触人数 人 2、物理因素：噪声 接触人数 人 手传振动 接触人数 人 高温 接触人数 人 　 3、 其它： 接触人数 人 体检类别 □岗前 □在岗 □离岗 □应急 体检 项目 □同意体检项目由 同煤集团职业病防治院 机构负责检查。 委托方保证提供的信息资料真实可靠并承担相应责任，协助组织体检，并在体检结束后15日内支付检查费用。 委托方 签名（盖章）： 年 月 日 受理 单 位 填 写 受理方单位名称 大同煤矿集团职业病防治院 受理方单位地址 大同市矿区迎新街 职业卫生技术服务资格证书编号 晋卫职健检字【2009】第105号 体检日期 体检人数 体检费用 体检地点 日体检量 费用合计 受理方保证体检的公正性，对检查结果负责，并对委托单位所提供的信息和技术资料保密。 受理方　 （盖章）　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 年 月 日 （本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份） 双方责任与义务： 1、甲方须提供作业人员职业史、既往史，按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施、接触年限等，尽可能提供既往检查资料、工作场所有毒有害因素检测结果报告。甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。 2、甲方负责填写员工完整详细的职业史（拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员，甲方必须提供转岗人员的职业史），全面组织、安排员工上午空腹进行职业健康体检工作，指定联系人，并由联系人和乙方共同协商安排好时间、地点及相关事宜。 3、乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病，按照《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014确定具体的医学检查方法和检查指标，并按照GBZ 188-2014及相关的医疗规范进行职业健康体检，并在体检结束后30个工作日内将受检人员个人的《职业健康检查报告》及职业健康综合评估报告交付甲方。 5、乙方对甲方所提供的资料负有保密的义务，乙方只对本次委托项目中所检查结果负责，负责解答体检结果、建议等方面的咨询，并保证检查结果的真实性。 6、甲乙双方严格履行委托内容。 （体检项目明细及价格见附件） 职业健康检查依据、范围、内容 依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。 用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。 职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。 委托方向受理方提交有关技术文件资料及时间 合同签字生效后，委托方必须在15个工作日内按受理方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。（以下画钩） 用人单位基本情况