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嘉義市政府環境保護局檔案及政府資訊開放應用申請書 申請書編號： 姓 名 出生年月日 身分證明文件 字號 住（居）所、聯絡電話 申請人： 地址： 　 電話：(H) O)　　　　　　　　　　　　 e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理人： 與申請人之關係 （　　　　　　　） 地址： 　　　　　　　　　　　　　　　 電話：(H) (O)　　　　　　　　　　　　 e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※輔佐人： 地址： 　　　　　　　　　　　　　　　 電話：(H) (O)　　　　　　　　　　　　 e-mail：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※法人、團體、事務所或營業所名稱：　　　　　　　　　　　立案證號：　　　　　　 地址：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位) 序號 請先查詢檔案目錄（網址如頁末）後填入 申請項目（可複選） 【閱覽、抄錄】【複製】 檔號 檔卷名稱或內容要旨 1 (　　　　( 2 (　　　　( 3 (　　　　( 4 (　　　　( 5 (　　　　( 6 (　　　　( 7 (　　　　( ※序號　　　　　　　　　有使用檔案原件之必要，事由： 申請目的：(歷史考證　 (學術研究 　(事證稽憑 　(業務參考 　(權益保障 (其他（請敘明目的及用途）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 此致 嘉義市政府環境保護局 申請人簽章：　　　　　　 ※代理人簽章：　　　　　　 ※輔佐人簽章： 申請日期：　 年　 月　 日 1.「機關檔案目錄查詢網」（網址.tw）。 2. 請詳閱後附填寫須知  填 寫 須 知 ※標記者，請依需要填入，其他欄位請填具完整。 身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。 代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。 法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。 申請應用檔卷時如法規有明文限制之情形者，本局得予駁回。 應用檔卷，應於本機關檔案閱覽規則所定時間及場所為之。 申請人如需偕同輔佐人協助閱卷，輔佐人以1人為限並應事先提出申請且閱卷時不得僅由輔佐人單獨在場。 應用檔卷不得有下列行為： （一）、添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔卷。 （二）、拆散已裝訂完成之檔卷。 （三）、以其他方法破壞檔卷或變更檔卷內容。 應用檔卷而侵害他人之著作權或隱私權等權益時，應由應用者自負責任。 應用檔卷收費標準： 依嘉義市政府訂定之「嘉義市政府及所屬機關學校提供政府 資訊收費標準」收費，修正時亦同。 申請書填具後，得以書面通訊方式送嘉義市政府環境保護局。 地址：嘉義市吳鳳北路184號5樓 電話：05-2251775 附件3 1