高校时予约给付奖学生愿书.doc

電通育英会 （一般?芸術）大学給付奨学生（高校時予約）願書 注1　；　この書式に手書きで記入していただくか、または電通育英会ホームページの奨学事業の中の応募書式ダウンロード画面より大学奨学生願書のWORD版をダウンロードし、入力したものをプリントして下さい。 注2　；　「応募に当たっての注意事項」を参考に記入してください。 注3　；　上部表題の（一般?芸術）の希望する項目を○で囲んでください。 1．本人情報と在学情報 学校名 性　別 　1．男　　2．女 現在利用の奨学金 1．有（団体名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　月額　　　　　　　円 2．無 大学入学後の 日本学生支援機構の奨学金利用 1．高校時予約申請中　2．大学進学時申請予定　3．申請しない 学内外の活動 趣味?特技 性格（長?短所） 2．志望大学?学部 大　　学 学　　部 学　　科 第1希望 第2希望 3．家族状況 1）家族を記入してください。（但し就学中の兄弟姉妹は下記2）に記入） 家族 同?別居 続柄 年齢 職　業 住民税課税標準額（万円） 扶養者（親） 及び家族 1.同居 2.別居 1.同居 2.別居 1.同居 2.別居 1.同居 2.別居 2）就学中の兄弟姉妹を記入してください。 同別居 続柄 年齢 学　校 設立形態 同別居 続柄 年齢 学　校 設立形態 1.同居 2.別居 1.大学2.高校 3.中学4.その他 1.国公立 2.私立 1.同居 2.別居 1.大学2.高校 3.中学4.その他 1.国公立2.私立 1.同居 2.別居 1.大学2.高校 3.中学4.その他 1.国公立 2.私立 1.同居 2.別居 1.大学2.高校 3.中学4.その他 1.国公立 2.私立 備考欄 　 3）家庭内の状況をおしらせください。 家族に障害のある人の有無 1.有（症状： 2.無 家庭状況 1.両親がいる　2.母子家庭　3.父子家庭　4.両親がいない 住居の状況 1.持家(一戸建)　2.持家(マンション)　3.賃貸　4.その他(　　　　　　　　　) ()(((（ 　　　　　　　）］1.特記事項なし　2.単身赴任　3.失業中　4.長期療養　5.生活保護　 6.その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 4．学業成績 評　価 5 4 3 2 1 科目数合計 平均スコア 科　目　数 　　　　　　 5. 現在の本人の健康状態　　1．良好　2．疾病治療中　3．その他　 6．経済的事情や特に説明を要することを400字以上500字以内で記入してください。 　　WORD入力の場合、明朝フォント12.0で行うこと。（手書き可） 　　※手書きではなく直接パソコンから入力する場合は、当財団のホームページよりWORDデータをダウンロードして入力して下さい。  7. 将来の夢?大学生活などを700字以上800字以内で記入してください。（小論文） 　　WORD入力の場合、明朝フォント12.0で行うこと。（手書き可） 国都道 府県市立 高等学校 ） 大学 学部 学科 大学 学部 学科 才 才 才 才 才 才 才 才 受付番号　　　　　　　　　 ) 学業成績に 関わる 特記事項 特記事項が あれば記入 のこと 受付番号