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高校时予约给付奖学生愿书.doc
電通育英会
(一般?芸術)大学給付奨学生(高校時予約)願書
注1 ; この書式に手書きで記入していただくか、または電通育英会ホームページの奨学事業の中の応募書式ダウンロード画面より大学奨学生願書のWORD版をダウンロードし、入力したものをプリントして下さい。
注2 ; 「応募に当たっての注意事項」を参考に記入してください。
注3 ; 上部表題の(一般?芸術)の希望する項目を○で囲んでください。
1.本人情報と在学情報
学校名 性 別 1.男 2.女 現在利用の奨学金 1.有(団体名: 月額 円 2.無 大学入学後の
日本学生支援機構の奨学金利用 1.高校時予約申請中 2.大学進学時申請予定 3.申請しない 学内外の活動 趣味?特技 性格(長?短所)
2.志望大学?学部
大 学 学 部 学 科 第1希望 第2希望
3.家族状況
1)家族を記入してください。(但し就学中の兄弟姉妹は下記2)に記入)
家族 同?別居 続柄 年齢 職 業 住民税課税標準額(万円) 扶養者(親)
及び家族 1.同居
2.別居
1.同居
2.別居 1.同居
2.別居 1.同居
2.別居 2)就学中の兄弟姉妹を記入してください。
同別居 続柄 年齢 学 校 設立形態 同別居 続柄 年齢 学 校 設立形態 1.同居
2.別居 1.大学2.高校
3.中学4.その他 1.国公立
2.私立 1.同居
2.別居 1.大学2.高校
3.中学4.その他 1.国公立2.私立 1.同居
2.別居 1.大学2.高校
3.中学4.その他 1.国公立
2.私立 1.同居
2.別居 1.大学2.高校
3.中学4.その他 1.国公立
2.私立 備考欄
3)家庭内の状況をおしらせください。
家族に障害のある人の有無 1.有(症状: 2.無 家庭状況 1.両親がいる 2.母子家庭 3.父子家庭 4.両親がいない 住居の状況 1.持家(一戸建) 2.持家(マンション) 3.賃貸 4.その他( ) ()(((( )]1.特記事項なし 2.単身赴任 3.失業中 4.長期療養 5.生活保護
6.その他( )
4.学業成績
評 価 5 4 3 2 1 科目数合計 平均スコア 科 目 数
5. 現在の本人の健康状態 1.良好 2.疾病治療中 3.その他
6.経済的事情や特に説明を要することを400字以上500字以内で記入してください。
WORD入力の場合、明朝フォント12.0で行うこと。(手書き可)
※手書きではなく直接パソコンから入力する場合は、当財団のホームページよりWORDデータをダウンロードして入力して下さい。
7. 将来の夢?大学生活などを700字以上800字以内で記入してください。(小論文)
WORD入力の場合、明朝フォント12.0で行うこと。(手書き可)
国都道
府県市立
高等学校
)
大学
学部
学科
大学
学部
学科
才
才
才
才
才
才
才
才
受付番号
)
学業成績に
関わる
特記事項
特記事項が
あれば記入
のこと
受付番号
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