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经自然腔道内镜手术（NOTES ）正在发生什么 David W Rattner ，医学博士，麻省总医院 Slide #1 谢谢Steve。虽然时间已经有点晚了，但我会尽量讲一些能够吸引大家，使大家保持清醒的 话题。 Slide #2 这是我的几点资助声明。我认为这对我即将谈论的内容并无任何影响。 Slide #3 2007年的时候经自然腔道内镜手术（Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ， NOTES ）被炒得非常火热。这张幻灯片是Paul Swain分享给我的，他认为，NOTES及其所 有的衍生技术将会成为下一步的重大进展。我必须强调的是，他用到的是“进展”这个 词，而不是“革命”。我们将经历这一过渡，这种过渡也是非常符合逻辑的和理性的，即 从腹腔镜手术过渡到混合手术，或者腹腔镜辅助手术，最终再转变为单纯NOTES手术。 Slide #4 几乎在同一时期，事实上还要更早一点，在Kalu 、Reddy和Rouse通过海报进行宣传之后， 有些私下流传的秘密视频已经开始流传于时间各地，于是SAGES和ASGE 的领导者们聚集 在一起讨论后，发布了关于NOTES 的白皮书。这张照片上的有我们在座的一些人，但我想 我们都比那会老了一些。如果仔细回顾一下这份白皮书，就会发现上面所说的85%都是正 确的。其观点认为应将NOTES作为一种安全的方式引入临床。 Slide #5 我们不想重复腹腔镜胆囊切除术推广过程中所发生的事情。2005年发生的有些事情让我们 仍旧记忆犹新。1989年开始有了监管机构的监督，就这方面而言，我们已经步入了一个不 同的时代。当然政治气候、文化安全等等也发生了变化。因此我认为这个声明是…第1例 手术应该获得伦理委员会（Institutional Review Board ，IRB ）的批准并记录在案。腹腔镜 胆囊切除术的经验告诉我们这的确很重要，而且是应该要做的事情。但另一方面，术后也 会出现很多意想不到的后果，如保险公司不批准、监管机构反对，这些监管机构通过监督 其常规使用的医疗器械，认为该手术为高风险的手术等。因此这一声明有着双重影响。手 术的目的是要保护患者。通过我接下来将展示的内容，我相信它确实已经做到了。 Slide #6 当然，的确有一些很极端的文章。虽然Rick Green是我的好朋友，但我还是忍不住要引用 他的一篇文章“走在经腔道手术的灾难之路上”。如果关注一下在我们国家中，因行经胃 或经阴道胆囊切除术而受伤的患者数量，你会发现用5根手指来计算非常困难，更别提所 有将经口内镜下贲门括约肌切开术（Per Oral Endoscopic Myotomy ，POEMS ）成功应用于 直肠疾病的病例，这些我将在后面介绍。因此，现在支持和反对的声音同在。我认为支持 者会觉得这将成为新的腹腔镜手术，我们可以通过NOTES来完成任何操作，而反对者则认 为我们是在做一些疯狂的事情，“滥杀”无辜的患者。 Slide #7 实际上，在座的很多人其实并不知道，纽约Sinai的David Tsin早在2003年就已经完成了1例 经阴道辅助胆囊切除术。这例手术始终没有被报道，也没有引起人们的注意，…然后被进 行了报道。这应该是真正的第1例手术。2007年，著名医学期刊“纽约时报（The New York Times）”报道了Mark Bessler开展的经阴道胆囊切除术，而几乎同时，在____和巴西也完 成了这种手术。所以，着实很难判断哪个是第1例，但总而言之他们都是先驱者。随后， 其他一些人开始实施经胃胆囊切除术，在南美的很多地方，通过胃部切口取出胆囊需要3 个半小时的时间。据我所知，第1例单纯NOTES手术，即没有借助其它辅助手段的NOTES 手术，是由巴西的Souza兄弟完成的。最终他们成为该领域中经验最丰富的学者，之后德 国注册研究的主要报道者是Carson Zornig 。 Slide #8 这些是相关的研究，回顾一下这些研究，会发现NOTES手术实际上是非常安全的。 Slide #9 这是2011年发表的一项在德国注册的研究，也是目前为止该领域最大的研究，其术后并发 症发生率为3.1% 。这个结果是相当棒的。我猜想在座的各位所实施的腹腔镜手术的并发症 发生率可能没有这么好。另外一项对比腹腔镜胆囊切除术和经阴道胆囊切除术的匹配分析 表明，两者是相当的，这项研究也是由Zornig发表的。另外还有些研究是着眼于经阴道胆 囊切除术，尽管是非随机研究。看这里的第二项研究，这项研究是由耶鲁大学Kurt Roberts 研究组的Solomon等人在2012年发表