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第一节 咳 嗽 咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺，肺气不清，失于宣肃所成·，临 床以咳嗽、咯痰为主要表现。若咳与嗽分别言之，则有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般痰声 多并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 咳嗽是内科病证中最为常见的，发病率高，以慢性支气管炎为例，患病率为3％～5％， 50岁以上患病率可急剧上升至10％～15％，尤以寒冷地区发病率更高。中医中药治疗咳嗽 有较大优势，积累了丰富的治疗经验。 《内经6Z才咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述，如 《素问·宣明五气》说：“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气， 邪气以从其合也”。又说：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失 调均能导致咳嗽的发生。对咳嗽的分类，以脏腑命名，分为肺咳、心咳等五脏咳，以及胃咳、胆 咳等六腑咳。并描述了各种咳嗽的证候特征。隋代《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五 脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至 此，咳嗽的辨证分类渐趋完善，切合临床实用。 咳嗽既是独立性的证候，又是肺系多种疾病的一个症状。本篇是论述以咳嗽为主要表现 的一类疾病。若上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽为主症者，可参考本节 内容辨证论治。其他疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。 (证候特征) 肺气不清，失于宣肃，上逆作声而引起咳嗽为其证候特征。 咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特 征。风寒犯肺，早期咽痒作咳而咳嗽声重，气急，咯痰清稀呈泡沫状，或鼻塞流清涕，苔薄白， 脉浮；若从热化，则痰和鼻涕由白转黄；风热犯肺，常见咳嗽痰黄而稠，气粗，或咽痛，口渴，或 流黄涕，苔薄黄，脉浮数；燥邪伤肺，则干咳无痰或少痰，鼻咽干燥，舌红干少津，脉数；痰湿蕴 肺，则咳声重浊，胸闷气憋，痰多色白粘稠，舌苔白腻，脉濡滑；痰热郁肺，则咯痰黄稠，胸闷气 促，舌苔黄腻，脉滑数；肝火犯肺，则气逆咳嗽，咳引胁痛，苔黄少津，脉弦数；肺阴亏耗，则干 咳无痰，或见咯血，舌红少苔，脉细数。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起 病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的 证候。 。 气喘为咳嗽证的兼症，不是必具症状。外感咳嗽，多因风寒或风热之邪，使肺气不清，肃 降失常而致喘，临床多表现为气促、气急。内伤咳嗽，多因久咳伤肺，肺气不足，或痰壅气道， 肺失肃降而致喘，临床多表现为气短，或喘憋。 (病因病机) · · 咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。正如《医学三字经》所说：“肺为脏腑之华盖，呼 之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得 脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪； 二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。 1．外邪袭肺 外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失肃降，《河间六书·咳嗽 论》谓：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳嗽”即是此意。由于四时主气不同，因而人体所感 受的致病外邪亦有区别。风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风 为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，其中尤以风邪挟寒者居多。张景岳说：“六气皆令人咳，风寒 为主。” 2．内邪千肺 脏腑功能失于调节，影响及肺。可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病 两端。它脏及肺的咳嗽，可因情志刺激，肝失条达，气郁化火，气火循经上逆犯肺；或由饮食不 当，嗜食烟酒、辛辣助火之品，熏灼肺胃，灼津生痰；过食肥甘厚味，致使脾失健运，痰浊内生， 上干于肺，阻塞气道，均可使肺气上逆而作咳。因肺脏自病者，常由肺系多种疾病迁延不愈， 肺脏虚弱，阴伤气耗，肺主气的功能失常，以致肃降无权，而上逆作咳。 由此可知，无论外感或内伤所致的咳嗽，均累及肺脏受病，由肺气不清失于宣肃所致，故 《景岳全书·咳嗽》说：“咳证虽多，无非肺病。”《医学心悟》指出：“肺体属金，譬若钟然，钟非 叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙博之火自内攻之则亦鸣。” 提示咳嗽是内、外病邪犯肺，肺脏为了祛邪外达所产生的一种病理反应。 外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致，若不能及时使邪外达，可进一步发 生演变转化，表现风寒化热、风热化燥，或肺热蒸液成痰等情况。 内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。病理因素主要为“痰”与“火”。但痰有寒热之别，火有虚 实之分；痰可郁而化火，火能炼液灼津为痰。他