肝脏损伤92例治疗体会.docVIP

　　 我院自1996年5月至2005年5月共收治肝脏损伤92例。其中采用手术治疗82例(88．1％)，非手术治疗10例(11．9％)。本文就肝损伤的手术和非手术治疗的休会报告如下。 　　1 资料和方法 　　1．1 资料 　　本组男72例，女20例。年龄最大63岁，最小5岁，中位年龄31．5岁。病人均以腹部损伤和损伤后出现不同程度的腹痛而就诊。来诊时间为伤后20 min~14 h不等，平均4．5 h。就诊时有休克表现47例次(51．4％)，有明显的腹膜炎体征64例次(56.9%)，有典型胆绞痛2例次(1.7％)。 　　1．2 损伤原因 　　刀刺伤27例(28．6％)，撞击伤39例(40．9％)，挤压伤18例(19．75％)，坠落伤6例(83％)，踢伤8例(10．5%)。其中20例合并其他脏器损伤，合并情况详见表1。 　　1．3 诊疗方法 　　1．3．1 诊断 　　有明显损伤病史，其中刀刺伤17例，位于肝区。有程度不同的失血性休克47例，分析来自肝损伤出血。明显的腹膜炎体征。行腹腔穿刺74例，抽出不凝血72例，诊断符合率95.4％。本组有33例血压、脉搏正常，但肝区有触痛；腹部有压痛，轻度腹胀。应用B超、CT检查88例，发现肝脏有明显裂伤80例，经手术治疗证实。另外12例B超、CT见肝包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝实质边缘损伤，肝包膜血肿影直径小于3 cm，予以严密观察支持治疗，其中2例经68 h观察治疗中血压下降，腹部出现腹膜炎，立即转手术治疗，见肝裂口处有血块堵塞并不断渗血，经对拢缝合止血治愈。余10例均经非手术治愈。 　　1.3．2 治疗 　　92例中手术治疗82例，非手术治疗10例。 　　 非手术治疗适应证 　　血液动力学稳定，无腹膜炎体征。经B超或CT检查为单纯肝实质裂伤，如包膜裂伤，浅表肝实质损伤，肝边缘损伤，局部血肿直径小于5 cm。有严密监护和肝损伤立即手术的条件。无其他脏器合并伤。 　　 非手术治疗方法 　　卧床，并严密观察血压、脉搏。随时检查腹部体征。禁食，胃肠减压。预防性应用抗生素和止血药。输液维持水电平衡。6 h内B超复查前后对照，如血肿直径有否增大等。有条件可应用腹腔镜诊断和治疗。上述措施应用5 d~7 d，再根据病人具体情况延长或缩短。 　　 手术治疗 　　肝损伤严重的病人，来院均有休克，病情危重，容不得详细检查。此时应在抗休克同时，紧急开腹探查。本组肝损伤82例，紧急手术探查80例。开腹后首先探查肝、脾。我们的经验是当发现肝挫裂伤大出血时立即用纱布压迫暂时止血，再进一步探查。先处理危及生命的主要矛盾。对肝损伤出血量大者在纱布压迫止血的同时行肝血流阻断。本组阻断时间10 min~25 min。此时取出肝裂处的纱布按伤情选择不同术式进行处理。 　　本组有4例肝区部分呈粉碎性损伤，位于左叶2例，术中行肝左叶切除止血；1例位于肝右后叶，行肝右后叶不规则切除；1例位于肝右后叶，出血凶猛，经肝血流阻断又发现合并有肾静脉破裂，虽经抢救仍死于循环衰竭。对肝损伤裂口较深，在清创止血基础上用明胶海绵压迫缝扎23例，大网膜直接填塞缝合14例。有2例裂伤面积较大，裂口哆开，先填入带蒂的大网膜片，而后对拢用10号丝线“u”字形和8字形缝合，但当撤去肝血流阻断见缝合处伤口仍向外渗血，又加肝固有动脉结扎和纱布填塞压迫止血成功。对39例单纯肝损伤行破裂口修补缝合止血。在术中探查有其他脏器合并伤的，除1例合并肾静脉破裂，术中死亡外，余19例相应处理术式见表1。表1 本组合并伤及处理术式损伤部位（略） 　　2 胃肠减压 治愈 　　2 结果 　　临床治愈88例，其中非手术治愈10例，手术82例治愈78例，治愈率95.7％，死亡4例，病死率4．3％。术中循环衰竭死亡1例，2例合并其他脏器伤术后并发腹腔感染致多脏器衰竭死亡，1例来院较晚失血性休克术中难于纠正，术后3 h死亡。本组并发症切口感染5例，肝脓肿1例，肠粘连6例，肺部感染3例，右胸腔反应性积液9例，经相应治疗而愈。 　　3 讨论 　　3．1 有关肝损伤的非手术治疗问题 　　传统的肝损伤治疗原则是及时诊断，早期手术。随着医学科学的发展，特别是影像技术的普及和提高，B超、CT作为一种新的诊断技术，对肝脏损伤的程度之诊断符合率越来越高，使一部分肝脏损伤应用非手术治疗方法成为可能。本组非手术治疗肝损伤10例，占10.9%。实践说明只要掌握了适应证，医生加强责任心，合理的采用非手术治疗方法，对一部分肝脏损伤病例保守治疗，减轻了病人的痛苦和经济负担。另外，目前腹腔镜和介入医学的临床的应用，为肝损伤非手术治疗必将增加新技术内容。 　　3．2 手术仍是肝损伤重要治疗方法 　　肝脏同脾脏一样是腹腔中实质性脏器，其