肝豆状核变性指南.docxVIP

肝豆状核变性指南 肝豆状核变性（Hepatolenticular degeneration, HLD）（OMIM 277900）又名Wilson病(Wilson disease, WD)，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，致病基因ATP7B定位于染色体13q14.3，编码一种铜转运P型ATP酶。ATP7B基因突变导致ATP酶功能减弱或丧失，引致血清铜蓝蛋白合成减少以及胆道排铜障碍，蓄积体内的铜离子在肝、脑、肾、角膜等处沉积，引起进行性加重的肝硬化、锥体外系症状、精神症状、肾损害及角膜色素环(Kayser-Fleischer ring, K-F环) 等。WD的世界范围发病率为1/30 000～1/100 000［1］，致病基因携带者约为1/90［2］。本病在中国较多见。WD好发于青少年，男比女稍多，如不恰当治疗将会致残甚至死亡。WD也是至今少数几种可治的神经遗传病之一，关键是早诊断、早治疗，晚期治疗基本无效。本指南编写者考虑到：① WD的大量文献都由于病例数较少而没有大的配对研究或随机对照试验；②WD的多数药物治疗模式都是既往各个时期对药物缺乏严格评估基础上制定的。为了尽可能做到下列所推荐的WD诊断和治疗标准化，本指南主要参考了文章“A??Practice??Guideline on Wilson Disease”［3］，加上国内多个专家的经验写成。本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级见表1。　　　　??表1????本指南推荐的诊断与治疗所根据的证据分级表［3］???????????????????????级??????????定???????义Ⅰ证据来自多项设计良好的随机对照试验，每项包括的参与者数量有足够的统计学功效Ⅱ?证据来自最少一项大的设计良好的临床试验，伴或不伴随机化；或来自队列研究或病例对照的分析研究；或设计良好的meta分析Ⅲ?证据来自临床经验、描述性研究、或专家委员会的报告Ⅳ????未评级??????????????????????????一．肝豆状核变性的诊断（一）临床特点1、发病年龄多在5～35岁［3］，3岁及72岁均有（均经基因诊断证实［4,5 ］)2、临床表现??①神经症状（锥体外系为主）和精神症状；②肝症状；③角膜K－F环（7岁以下患儿少见）；④其他：镜下血尿、微量蛋白尿、肾小管酸中毒、急性非免疫性溶血性贫血、骨关节病及肌肉损害等。3、临床分型??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????（1）肝型：①持续性血清转氨酶增高；②急性或慢性肝炎；③肝硬化(代偿或失代偿)；④ 暴发性肝衰竭(伴或不伴溶血性贫血 )。（2）脑型：①帕金森综合征；②运动障碍：扭转痉挛、手足徐动、舞蹈症状、步态异常、共济失调等；③口-下颌肌张力障碍：流涎、讲话困难、声音低沉、吞咽障碍等； ④精神症状。（3）其它类型：以肾损害、骨关节肌肉损害或溶血性贫血为主。（4）混合型：以上各型的组合。4、辅助检查（1） 铜代谢相关的生化检查：①血清铜蓝蛋白（ceruloplasmin ，CP）: 正常为200～500mg/L［1］，患者＜200mg/L。如＜80mg/L是诊断WD的强烈证据[6]。血清CP大于200mg/L的WD患者可见于妊娠期或接受雌激素治疗或同时患有类风湿性关节炎等。某些情况下（出生后至2岁、20%的WD基因携带者、慢性肝炎、重症肝炎、慢性严重消耗性疾病、Menkes综合征）血清CP亦可＜200mg/L，须复查和鉴别；②24小时尿铜：正常＜100μg，患者≥100μg；③肝铜量：正常肝铜量＜40～55μg/g(肝干重)，患者＞250μg/g(肝干重)。（2）血尿常规：WD患者有肝硬化伴脾功能亢进时其血常规可出现血小板、白细胞或（和）红细胞减少；尿常规可见镜下血尿、微量蛋白尿等。（3）肝脏检查：可有血清转氨酶、胆红素升高或（和）白蛋白降低；肝脏B超常显示肝实质光点增粗甚至结节状改变；肝脏病理早期表现为脂肪增生和炎症，以后为肝硬化改变。（4）脑影像学检查： MRI比CT特异性更高。约85%脑型患者、50%肝型患者的MRI表现为豆状核（尤其壳核）、尾状核、中脑和脑桥、丘脑、小脑及额叶皮质T1加权像低信号和T2加权像高信号；或壳核和尾状核在T2加权像显示高低混杂信号；还可有不同程度的脑沟增宽、脑室扩大等。（二）临床诊断要点 ：1、起病年龄：多在5～35岁。推荐：对3～45岁未明原因的肝异常患者须考虑有否WD（Ⅲ级证据）。2、肝病史或肝病症状：推荐：对自身免疫性肝炎患孩、典型自身免疫性肝炎或对标准的皮质类固醇疗效不佳的成人须进行WD的相关检查（Ⅲ级证据）。对任何一个暴发性肝衰竭患者应考虑为WD（Ⅲ级证据）。3、神