肝硬化腹水诊治路线图.docVIP

肝硬化腹水诊治路线图（内科） 评估： 采集病史：有无病毒性肝炎病史，有无饮酒史必问 体格检查：有无腹壁静脉曲张及血流方向必查 查血常规、肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、腹部超声或CT（酌情选择）、心电图、乙丙肝炎标记物，凡初次及病情变化的患者均应行诊断性腹腔穿刺（腹水必须查常规、生化、血培养瓶送需氧/厌氧培养，首次穿刺抽液量在500ml以内）。注：诊断性腹穿和肝功能检查最好在同一天。 建立诊断：必须包含child-pugh评分系统的分级，并且根据相关检查大致判断腹水的严重程度。 治疗： 限钠：每日约4.6-6.9g 关于限水：目前除合并有稀释性低钠血症外，腹水病人不必限水 利尿剂的应用： ①不建议通过静脉途径给予利尿剂。会增加利尿剂相关肾损害风险 ②初次发生腹水患者不主张利尿剂的联合：而应单独给予螺内酯100mg po qd；对螺内酯无反应者及腹水复发病人均应考虑联合使用利尿剂：推荐呋塞米20mg po bid+螺内酯100mg po qd。以后以7天为单位调整剂量。利尿剂最大量为呋塞米160mg/日，螺内酯400mg/日。 ③对体重的控制：有外周水肿者体重下降1kg/日，无外周水肿者体重下降0.5kg/日。 ④给予利尿剂治疗后1周内应再次评估肾功、电解质，以后应定期评估。对于血肌酐、尿素氮升高和或血钠低于125mmol/l要考虑将利尿剂减量或停用。 放腹水治疗：适用于重度腹水，难治性腹水。 一次放腹水＜5000ml者，不必常规补充蛋白。可以再放腹水后给予聚明胶肽（150ml/l）和右旋糖酐70（8g/l）。一次放腹水＞5000ml者，应按1.5g/kg（体重）补充蛋白。 蛋白的使用：虽然原因不明，但肝硬化病人使用蛋白确有增加肝性脑病的风险。建议遵循必要的条件使用。 抗生素的使用：对于确诊或者临床高度怀疑自发性腹膜炎的病人应使用抗生素，目前仍然推荐三代头孢（头孢噻肟钠、头孢他啶） 选择性肠道去污染：Child-pugh评分C级的患者应常规给予口服抗生素。 药物的相互作用：禁用非甾体类抗炎药，可以短期使用COX-2,慎用氨基糖甙类抗生素和a1肾上腺素受体拮抗剂。对于child-pugh评分C级的患者不建议使用β受体拮抗剂