ARDS病例分析-培训课件.pptVIP

3.RM+PEEP PEEP不能使肺复张 LIP: 仅仅是肺复张 的开始 20 40 60 80 100 Pressure [cmH2O] 10 20 30 40 60 50 Total Lung Capacity [%] R = 22% R = 81% R = 100% R = 93% 肺复张是压力依赖性过程 0 0 R = 0% R = 59% From Pelosi et alAJRCCM 2001 1/5 of “Recruitable” Units RM+PEEP 肺复张(控制性肺膨胀法(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV)) 开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的PEEP维持肺泡开放 肺复张对循环的影响 肺复张尚未解决的问题 压力 时间 频率 适应症 4.PEEP 保持肺泡开放的意义： 改善氧合； 避免肺泡周期性启闭，减少VILI； 在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性。 应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力＋2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） PEEP在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态 ? 最佳PEEP选择 临床常用方法： 肺静态P-V曲线 氧合法 肺顺应性法 肺牵张指数法 CT法 PEEP递增后递减法 FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 目标氧分压：55-80mmHg 高PEEP？低PEEP？ JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865 结论： 符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。 对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。 JAMA, March 3, 2010—Vol 303, No. 9 865 5.保持自主呼吸 ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。 在保留自主呼吸的情况 下如何做到小潮气量？ 6.俯卧位通气 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） 7.进一步支持 NO吸入 高频振荡通气 ECOM ARDS循环支持 在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级） 存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（推荐级别：C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006） 病因的治疗 1、肺部感染： 引流 （氨溴索） 免疫力支持（丙球、胸腺肽） 抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、 氟康唑） 气道保护 入ICU后 PO2/Fi02 PEEP 入ICU后出入量及血管活性药物 1d 2d 3d 4d 5d 6d 7d 8d 9d 10d 出入量 + 1000 + 500 -270 - 330 - 500 - 100 + 70 -640 - 800 -1000 血管活性药物 30 38 30 24 20 15 15 15 6 6 Ug/min ICU 患者于14天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第23天转入呼吸科治疗。 小结 小潮气量 RM+合适PEEP 维持循环下尽量减轻肺水肿 俯卧位通气 尽可能保持自主呼吸 原发病的积极处理 * 小肺 （1）如气道平台压仍高于30cmH2O，可进一步减低潮气量；（2）如果气道平台压低于30cmH2O，而有严重的呼酸（见后）或是人机对抗时，进一步增加潮气量至8ml/kg。当然我们在选取气道平台压作为衡量肺扩张程度的指标时，是忽略了胸廓顺应性的潜在影响。例如在胸廓顺应性严重下降的病例中（如肥胖和腹水），我们就需要根据经验（认为胸膜压的增加会导致气道平台压的增加而进一步调高通气支持压力）或通过食道内压的监测来直接测定跨肺压来调节支持压力。 * 为了回答这样一个问题：“ALI或ARDS患者进行机械通气时，吸气平台压是否有一个上限值”，研究者对一些相关研究进行了回顾，包括预先存在或不存在ALI动物的动物实验、正常人的呼吸生理学及5项应用肺保护性机械通气策略的临床研究，并对其中最大1项临床研究的原始数据进行分析