2016年护理不良事 件分析-培训课件.pptVIP

善于主动学习和借鉴他人经验 事故不难防 重在守规章！ 主动上报的护理不良事件（共42起） 15.（Ⅰ级――药物类：输液查对不认真，用药错误）：患者，男，46岁，，扁桃体周围脓肿。患者于2016年6月11日08：20入院。长期医嘱5%GS250ml+阿洛西林3.0g iv gtt Bid，6月13日晨配药时由于当班护士核对不认真，只查对加入药量未核对液体剂量，未发现医嘱中要求液体量为250ML，而实际摆药均为100ml，被另一值班护士当即发现错误，立即与药房人员联系，给予更换了液体，未影响患者治疗。未造成后果。 主动上报的护理不良事件（共42起） 16.（Ⅱ级――药物类：身份识别错误致错用液）：2016年7月15日，夜班护士在执行65床医嘱0.9%氯化钠10ml+赖氨匹林0.5g，iv中；由于护士责任心缺乏，工作不严谨，查对不认真，查对制度流于形式。误将退热药物用于相邻床位的53床患儿体内3ml。护士发现错误后立即告知患者家属及值班医生，并给予道歉，密切观察患儿病情变化。 17.（Ⅰ级――跌倒类）：患者女，74岁，，2016年7月21日上午，手术室护士扶患者进手术间，准备进行LC手术。由于患者年龄大，个子小，手术床高，听力差，护士转身去取脚踏的同时告之患者“请等会儿”，可患者未听到，仍自行上手术床时坠地，跌坐手术床旁。由于护士对患者存在风险评估不足，告之不到位；安全意识淡薄导致患者坠于手术床下。经医生检查，患者身体无恙，立即给予安抚，情绪稳定，手术顺利结束，安返病房。 2016年1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起） 18.（Ⅰ级――医嘱漏执行）：患者女，58岁，，急性除草剂中毒。于2016年7月25日晨会交接班时，电脑班一边听交班一边转抄医嘱，由于没认真查对医嘱，没将吸氧和心电监护两项医嘱转抄于《特殊治疗本》上。由于电脑护士工作不认真，查对不到位；护理晨交班与转抄医嘱时间重叠，易分散注意力。下午医嘱大查对时，发现医嘱未执行，观察病人病情稳定，与医生沟通后停止此项医嘱，并退费. 2016年1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起） 19.（Ⅰ级――输血类：输血液反应鉴别）：患者男，53岁，上消化道出血。于2016年7月25日16:00入院，贫血貌，诉在家中呕吐大量大量咖啡色胃内容物4小时。急查血分析后，给于输血2单位。输血15分钟后病人出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色胃内容物50ml，医生让停止输血，护士长找出输血相关知识的资料让医生学习后，持续输血。血液得以顺利输完，病人的病情得到快速康复。 2016年1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起） 20.（Ⅱ级――职业暴露类：护士手意外受伤）：2016年7月26号下午，责任护士为66床患儿灌肠时，所用药液为0.9%氯化钠10ml+环丙沙星片 0.25g十小檗碱0.2克，由于捻药操作不规范，无专用捻药器；病区无统一的捻药流程，护士自我保护意识薄弱；用废弃的多索茶碱空安瓶用力捻药时，药瓶突然破裂。导致护士手掌大鱼际被玻璃割伤，缝合六针。 21.（Ⅱ级――意外事件类：患儿手割伤）：患儿女，6个月，706102，急性胃肠炎，2016年8月9日09:32责任护士为患儿输液时，由于护士操作前告知不到位，护士缺乏风险意识，对患儿家长教育不到位，束缚患儿措施不力。导致患儿挣脱家长束缚，右小手指碰到备皮刀上，手指割伤。立即给于消毒、止血、伤口包扎，并向家长道歉，家属理解。 2016年1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起） 22.（Ⅱ级――坠床）：患者男，75岁，，胆肠吻合术，2016年8月25日03:30巡视病房，发现病人患者入眠差，坐于床上。由于护士自身安全意识不强，对患者存在风险评估不足，未采取安全防范措施。04:10病人坠于床下，眉弓处一2cm划伤，有血液渗出，给于消毒、止血、包扎。给予心理安慰，加强病房巡视，给予安全床档。 2016年1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起） 24.（Ⅱ级――管道类：管道脱落）：患者男，82岁，肺癌，因胸腔积液于2016年8月31日10:55给于胸腔闭式引流，责任护士为病人更换被褥时，由于护士工作责任心及安全意识不强，管道护理不到位。更换被服时未能妥善处理引流管，导致引流管脱落。增加了患者的痛苦及再次置管的费用。 25.（――跌倒类）：患者女，77岁，老年性白内障，于2016年9月4日上午入院，准备手术，由于责任护士对新入院患者健康教育指导不到位，风险意识缺乏；后勤设施不完善，厕所地面湿滑，患者独自上卫生间时不慎摔倒，不能站立，X线示左转子间骨折，收入骨外科住院治疗。 2016年1~12月份主动上报的护理不良事件（共42起） 26.（Ⅰ级――药物类：漏做皮试）：患者男，31岁，拟于2016年9月6日手术，术