2012年不良事 件分析-培训课件.pptVIP

事件十八：压疮 患者女性，70岁，由于长期卧床，既往有糖尿病史，低蛋白，周身水肿，病情危重，抢救时导致右足跟3×3cm水泡。 事件十九：化疗药外渗 患者男性，68岁，因患胃癌需进行化疗，家属拒绝行PICC中心置管，给予静脉留置针穿刺，输入化疗药时回血良好，输液过程中入厕后发现前臂内侧约2×1cm局部渗液。 事件二十：口服药发放错误 护士早晨发放口服药时，同时发放两病人的口服药，由于发放药品时未再次核对信息，导致两名患者口服药发放错误，其中一名患者误服一半，另一名患者及时发现未服用。 压疮共25起，占59.3%，可见压疮的发生率很高，压疮的关键在于预防，而预防压疮的关键在于消除诱发因素。护士在工作中应做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。交接班时应严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。 1、护士加强宣教，预防为主，告知家属出现压疮的危害，强化家属的预防意识。 2、护士应切实做好患者术后的护理，如何翻身，对于高危患者还应做好其他部位的压疮预防，如：足跟、髋部、肩胛部、枕部等部位。 3、责任护士及当班护士及时巡视及指导。 1、避免局部组织长期受压 ⑴定时翻身，减少组织的压力。 ⑵保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ⑶正确使用绷带、约束带及固定甲板。 2、避免摩擦力和剪切力的作用 搬动患者时切忌脱、拉、推；使用便器时防止擦伤皮肤。 3、避免局部潮湿等不良刺激 4、促进局部血液循环 5、改善机体营养状况 6、健康教育 病人安全，人人有责！ 病人安全是每个病人的权利。 病人安全是每个护士的责任。 病人安全是每个医生的责任。 病人安全是每个行政管理人员的责任。 2012年护理不良事件分析 护理部 2010、2011、2012年护理不良事件统计 项目 压疮 导管脱落 烫伤 坠床 跌倒 差错事件 其它 合计 带入 发生 2010 19 13 4 4 2 6 4 0 52 2011 35 29 4 1 3 3 4 0 78 2012 71 25 1 1 8 3 4 0 113 事件一：患者皮肤压疮 患者：×××，女性，78岁，因发憋气短，不能平卧，一直处于坐位，平卧或改变体位5分钟后喘憋加重，患者病危，随时有猝死的可能（心电监测间断出现长约2-7秒停搏），骶尾部长期受压。 此例患者属于难免性压疮 分析：注意被动体位患者压迫部位的观察，定时改变卧位的角度，根据患者的情况给予保护。加强巡视病房。 事件二：发错口服药 护士发放口服药时将30床与31床患者的口服药颠倒，导致一病人药物服错。 分析： 1、严格执行查对制度，无论任何情况都应不折不扣的执行查对制度，更不能认为拿时已查对就万事大吉了，注意是三查而不是一查。 2、发放口服药时必须发一个拿一个，不可为了省事而费了事。 措施：1、强化核心制度落实意识。 2、制定可行的发放口服药的流程。 3、发放口服药必须对一个发一个。 事件三：足部烫伤 患者男性，69岁，患者神志清楚，肢体活动障碍，感觉差，有糖尿病，因足部凉家属给予热水袋暖脚，导致足部起水泡，褪皮，足跟6×7cm水泡破溃，左踝上10cm处2×2cm水泡。 分析： 1、使用热水袋的患者，使用前护士应评估患者，①评估患者的年龄、病情、意识、治疗等状况。②评估患者局部皮肤、循环状况、有无感觉障碍及对热的耐受程度。③评估患者的活动能力及合作程度。 2、对于有糖尿病史伴有末梢感觉差的患者尤其要注意热水袋的温度。 3、加强对家属的宣教，使用热水袋时间不宜过长，使用过程中注意观察局部皮温、皮色及患者的感受等。 事件四：压疮 患者女性，40岁，因酒精中毒，肝功能损害，代谢性酸中毒入院，来时给予抢救，皮肤条件差，夜间极度烦躁。导致骶尾部3×8cm、3×4cm压疮，双足跟压红。 分析： 对于病情危重的患者，尤其是抢救的患者，重点在于挽救患者的生命。同时尽量兼顾其他的护理内容，在临床工作中往往认为抢救的病人就是执行抢救医嘱，至于皮肤护理等患者舒适的问题不重视，导致病人生命挽回而出现护理并发症。 事件五：压疮 患者男性，88岁，患者处于癌症晚期，衰竭状态，对压迫感知能力完全丧失，营养状态差，周身水肿。虽已采取翻身、气垫床等措施，患者仍发生骶尾部Ⅱ度压疮。 分析： 1、加强预防措施，树立预防为主的理念。 2、对于压疮预防不是采取了预防措施就万事大吉了，而要看措施是否有效，对于效果不好的要进行分析，改进措施。 3、认真交接班，除了治疗内容外应加强护理内容的交接。 事件六：化疗药外渗 患者女性，63岁，因肠癌术后化疗导致外渗。左前臂硬、肿、皮温高，前臂伸直费力，伴有疼痛及麻木感。 分析： 1、对于输注化疗药的患者