2016年4季度质控查房不良事 件分析-培训课件.pptVIP

四季度 护理不良事件报告及质量讲评 不良事件组 2017年1月13日 一、质控查房：身份确认 二、不良事件 1、汇总 2、个案分析 三、年度报告 四、不良事件上报制度 大 纲 四季度查房内容--患者身份识别 月份 内容 查房问题 原因分析 持续改进措施 十月 腕带佩戴情况 部分未佩戴腕带：以请假回家患者（内科）、部队患者、新入患者为主。 1.外出回家患者:佩戴腕带影响个人形象。 ?人性化管理，换位思考。?输液前后查看患者腕带佩戴情况，核对腕带信息。?适当指导患者合理取下腕带保存,提高依从性。 2.新入患者：夜间护士忙碌，操作不核对腕带，对佩戴腕带不够重视，作为不重要的工作容易被忽视、遗忘。 重视腕带在身份核对中的作用，改变操作习惯。护士做到在各项操作前后核对腕带，即能及时发现腕带未佩戴情况。 3.部队患者：年轻贪玩、常违规外出。 此类患者加强管理，发现有取下腕带者应重视、逐级汇报、严厉批评，加强查房。 腕带佩戴方式不规范：如戴反边、扭曲变形导致查看腕带不方便，没有修剪多余部分影响患者舒适，佩戴过松患者可以随意取下 戴反边、边缘不齐、过松、过紧：未掌握正确佩戴方法。 腕带佩戴流程、注意事项。 扭曲变形、字迹不清：老旧未及时更换。 1. 四季度查房问题 未 佩 戴 腕 带 1. 四季度查房问题 未修剪、扭曲 未修剪 过 松 字迹不清 无姓名等信息 1.1 腕带佩戴--持续改进 适当修剪边缘，便于取下 姓名、性别、年龄、ID号及条码扫描。 1、两人核对 1.2 腕带佩戴流程 先健后患、先上后下、先左后右的原则；检查皮肤，不影响肢体功能为宜。 我该放哪里？ 放入两指为宜。 2、选择合适肢体 3、测量长度 1.2 腕带佩戴流程 5、再次查对姓名、测量松紧度 薄的一侧贴近皮肤，厚的一侧靠外面。 4、扣安全扣 6、宣教 1.尾部在上时，修剪至边缘，防止遮挡条形码，影响扫描。过长尾部卷曲，影响美观。 护士 3.腕带的信息朝向护士，方便护士核查。 四季度查房内容--患者身份识别 月份 内容 查房问题 原因分析 持续改进措施 11月 提问低年资护士--《住院患者十大安全目标》中要求临床使用的身份核对工具是什么？核对患者姓名使用什么方法？--正确率100% 。 12月 输液治疗身份确认执行 1.存在实习生单独更换液体情况。 1.实习生原因：院内实习6个月，认为自己工作已熟练。2.科室原因：工作忙碌、管理松懈。3.带教老师姑息。 严格执行实习生管理制度，严禁实习生单独操作。 2.更换液体时未先核对输液卡再核对患者姓名。 更换液体流程不清。 严格按流程操作，更换液体时现核对输液卡-药物-患者信息，再更换液体，最后签单。 3.只核对床号而未核对患者姓名。 习惯性操作，不够重视 改变工作习惯，核对患者时使用腕带取代床头卡作为常用工具。 4.直接呼叫患者姓名，没有双向核对 相关链接--本季度不良事件 2.1 个案分析 事件经过： 2016-11-27 N班护士在发放28床患者口服药时呼叫患者姓名，躺在床上者回答说：“嗯”，发药5min后发现非患者本人，是加床患者家属躺病床上。 2.1 个案分析--原因 管理 患者 设备 护士 思想认识不足 过于自信 查对制度落实不严 家属管理不规范 无专用陪护椅/床 医嘱缺失，无核对工具 患者随意回家 回家未向护士请假 口服药发错 核对方法错误 患者外出管理松懈 1.加强护士思想重视，科室培训相关案例，通过灌输概念、抽查实际操作等方法改变护士身份核对方式，使用开放性双向核对法＋查看腕带信息等2种以上方法核对患者身份。 2.加强环节管理： 请假回家患者床头悬挂特制标识。 外出患者除了在医生处请假外，护士站应该备有当日请假患者名单，详细交接班。 外出患者床单位铺盖保护薄膜避免他人污染床单位、防止交叉感染。 加强陪护管理，评估患者，不需要陪护者请出病房。 为陪护人员提供专用的竹床、陪护躺椅等设备，避免陪护躺卧他人病床。 2.1 个案分析--持续改进建议 2.2 四季度不良事件汇总 共6例， 与上季度持平 来源4个科室 报告多少不代表科室的不安全程度 2.2 四季度不良事件分级表 排序 类别 例数 具 体 事 件 伤害分级 0 I II III IV 1 管道滑脱 1 黏贴不牢固，留置胃管自行滑脱 　 √　 1 患者不适，自拔胃管 　 √　 2 自杀 1 白血病患者不满意容貌，院内割腕自杀 　 √ 3 压疮 1 院外压疮患者，步行入院，压疮及自理评估正常。入院1天未发现，转科第二天才发现 √ 4 烫伤 1 理疗