入院病历模板(8版诊断学).pdfVIP

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时 内入出院记录应当于患者出院后24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于 患者死亡后 24 小时内完成。 住 院 病 历 姓 名： 出 生 地： 性 别： 住 址： 年 龄： 职 业： 民 族： 工作 单位： 婚 姻： 病史陈述者： 入院时间： 是否 可靠： 采集日期： 记录 时间： 主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉多于一项 则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精炼，一般 在 1-2 句，20 字左右。在一些特殊情况下，疾病已明确诊断，住院目的是为了进 行某项特殊治疗（手术、化疗）者可用病名，如白血病患者入院定期化疗。一些 无症状（体征）的实验室检查异常也可以直接描述，如“发现血糖升高 1 个月”。 现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按 时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容，应结合问诊内容，经整理分 析后，围绕主诉进行描写，主要内容应包括： 1、发病情况 记录发病的时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因 或诱因。 2 、主要症状特点及其发展变化情况 按发生的先后顺序描述主要症状的部 位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素以及演变发展情况。 3、伴随症状 记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4 、发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受 检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以 示区别。 5、发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、饮食、大 小便、体重等情况。与本次疾病虽无密切关系，但仍需要治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。 既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾 病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 系统回顾 1、呼吸系统 慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难、咯血、低热、盗汗、与肺结核 患者密切接触史等。 2 、循环系统 心悸、气急、咯血、发绀、，心前区疼痛、晕厥、水肿及高血 压、动脉粥样硬化、心脏疾病、风湿热病史等。 3、消化系统 慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸、呕血、便血、黄疸和慢性腹 泻、便秘史等。 4 、泌尿系统 尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥，尿色（洗肉水样或酱 油色），清浊度，水肿，肾毒性药物应用史，铅、汞化学毒物接触或中毒史以及 下疳、淋病、梅毒等性病史。 5、造血系统 头晕、乏力，皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿，反复鼻出血， 牙龈出血，骨骼痛，化学药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 6、内分泌系统及代谢 畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、 头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格、体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。 7、神经精神系统 头痛、失眠或嗜睡、意识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视 力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。 8、肌肉骨骼系统 关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史 等。 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟酒等嗜好，常用药物， 职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻史：记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况 等。 月经史、生育史：女性患者月经史应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、 末次月经时间（或闭经年龄）等情况。采用月经式来表示，记录格式为：