COPD诊治指南的解读-培训课件.ppt

有创正压机械通气 通气参数的调节 DPH和PEEPi的存在是导致呼吸衰竭的最重要的呼吸力学改变，为缓解其不利影响，可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的PEEPe，降低吸气触发功耗，改善人机的协调性。 通气参数的调节 潮气量（VT）或气道压力（Paw） 目标潮气量达到6~8ml/kg即可，或使平台压不超过30cmH2O和/或气道峰压不超过35-40cmH2O，以避免DPH的进一步加重和气压伤的发生； 同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCO2值逐渐恢复到基础水平。 一定要避免PaCO2下降过快而导致的碱中毒的发生。 通气参数的调节 通气频率（f） 需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量， 注意过高频率可能导致DPH加重，一般10-15次/分即可。 通气参数的调节 吸气流速（flow） 一般选择较高的峰流速（40-60L/min），使吸呼比（I:E）1:2，以延长呼气时间，同时满足AECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换。 临床中常用的流速波形主要是递减波、方波和正弦波。对于COPD患者，递减波与其他两种波形相比，具有能降低气道压、减少死腔量和降低PaCO2等优点。 通气参数的调节 外源性PEEP（PEEPe） 加用适当水平的PEEPe可以降低AECOPD患者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性。 控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的80%，否则会加重DPH。 临床可采用吸气阻断法（inspiration hold）测量PEEPi。 通气参数的调节 吸氧浓度（FiO2） 通常情况下，AECOPD只需要低水平的氧浓度就可以维持基本的氧合。 若需要更高水平的氧浓度来维持患者基本的氧合，提示存在合并症和/或并发症，如肺不张、肺栓塞、气胸、心功能不全等。 推荐意见12 对接受有创正压通气的AECOPD患者应尽早选用辅助通气模式。 推荐级别[D] 推荐意见13 对接受有创正压通气的AECOPD患者可采取限制潮气量和呼吸频率、增加吸气流速等措施以促进呼气，同时给予合适水平的外源性PEEP以防止气道的动态塌陷、降低呼吸功耗。 推荐级别[D] 推荐意见14 对接受有创正压通气的AECOPD患者应避免PaCO2值下降过快。 推荐级别[E] 监 测 1、呼吸力学的监测 1）气道压：应严密监测和限制气道峰压（＜35-40cmH2O）和平台压（＜30cmH2O），以避免气压伤的发生。 对于AECOPD患者，若在机械通气过程中若出现气道峰压增加，提示患者气道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同时出现平台压的同步增高，则DPH加重是致气道压增加的主要原因。 监 测 2）PEEPi: PEEPi的形成主要与患者气道阻力的增加、肺部弹性回缩力的下降、呼气时间缩短和分钟通气量增加等有关。 PEEPi存在的可能性： ①呼吸机检测示呼气末有持续的气流； ② 患者出现吸气负荷增大的征象（如“三凹征”等）以及由此产生的人机的不协调； ③难以用循环系统疾病解释的低血压； ④容量控制通气时峰压和平台压的升高。 若需准确地测量PEEPi，可以采用呼气末气道阻断法（expiration hold）和食道气囊测压法。 监 测 3）气道阻力（Raw）： 气道阻力的变化往往通过气道压力的变化得以反映。 与气道压相比，影响Raw的因素较少，能更准确地用于判断患者对治疗的反应，如用于对支气管扩张剂疗效的判断。 监 测 2、气体交换的监测 应使用常规气体交换监测手段，包括血气分析、呼出气CO2监测等，来指导通气参数调节。 尤其要注意pH和PaCO2水平的监测，避免PaCO2下降过快而导致的严重碱中毒的发生。 推荐意见15 对接受有创正压通气治疗的AECOPD患者应加强对气道压、PEEPi和气体交换功能的监测。 推荐级别[E] 五、常见并发症 1、气压伤 气压伤的常见类型包括肺间质气肿（pulmonary interstial emphysema，PIE）、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。 气压伤的发生除受气道压力和潮气量的影响外，还与基础疾病也有密切的联系。 由于存在DPH和肺组织本身的病变特点（如肺气肿、肺大泡等），AECOPD患者发生气压伤的风险明显增加。 因此应在保证患者基本通气和氧合的条件下限制气道压力和潮气量，预防气压伤的发生。 常见并发症 2、呼吸机相关性肺炎（VAP） COPD是发生VAP的一项独立危险因素,而且此类患者一旦行IPPV，其气管插管的时间较长，易发生VAP。 由于VAP使住ICU时间延长，死亡风险显著增加，因此预防VAP的发生对改善AECOPD患者的预后具有重要意义。 VAP预防措施主要包括