对心跳骤停后治疗性低温-培训课件.pptVIP

对心跳骤停后治疗性低温的再认识 李德馨 2005年10月于南京 一．由来 评述 《解读心跳骤停后治疗性低温的临床研究》 南京军区总医院麻醉科　李德馨 国外医学麻醉学与复苏分册2002年第23卷第3期 The New England Journal of Medicine Vol.346,No.8·Feb 21,2002 1. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. 《Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest》 2. Bernard S.A.et al. 《Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia》 3. Safar P.J.,Kochanek P.M.(editorial) 《Therapeutic hypothermia after cardiac arrest》 　Resuscitation 57 (2003) 231-235 《Therapeutic hypothermia after cardiac arrest》 　An advisory statement by the Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation 1.降温方法　 　降温过慢，抗寒战未用血管解痉药 2.降温幅度 　下限不低于32℃，完全根据Safar上世纪80年代动物实验的规格．国内以讹传讹，把“浅低温”称做“亚低温”十分不妥． 对治疗性低温的解读意见 3.低温持续时间　 　分别是24h和12h，仍不醒即拔管转出ICU，72h仍不醒，即停止生命支持，气管造口后转出．低温43例中16例，常温32例中20例，因此死亡．放弃了可能生存的希望，不够人道． 4.治疗性低温的“对照随机”（CRT）方案 　凭单双日或“密函”分组，所以谁能享受治疗性低温只凭运气． 二．40多年来脑复苏的“两条道路” 1.Safar的道路 　　1960前后　－－　　CPR 　1970前后　－－　　CPCR　 　1979-1984　－－　BRCTⅠ 　1985-1990　－－　BRCTⅡ 　1991-1995　－－　BRCTⅢ 　1987-2002 　－－　浅低温 2.我们的道路 CPR(1958年后) 坐等清醒－－失败 试用低温24h －－失败 开展Drew氏法深低温(1960-1962)　　 　　　　　　　　　　实验成功过渡到临床 冰帽头部降温综合疗法应用于脑复　　苏(1962至今)－－成功 三．关于治疗性低温的若干问题 1.　低温的命名 32℃-35℃－－mild hypothermia 浅低温 28℃-32℃－－moderate hypothermia 中低温 　　　(人类心脏在28℃以上不会发生心率不齐) 20℃-28℃－－deep hypothermia 深低温 10℃-20℃－－profound hypothermia 深重低温 2.　低温的开始 ⑴ 6小时内(黄金时限)达到预期低温程度 ⑵ 开始越早越好，从CPR后前移到CPR中， 从resuscitation到preservation 3. 　低温的维持 　 　30℃上下24h后，转为32℃上下的浅低 　 　温，直至初步清醒，可能持续2-7天 　 　初步清醒的标志是 ﹡听觉恢复　﹡四肢活动自如 4. 　低温的并发症 寒战　35℃是寒战阈，可用药物控制 凝血障碍　可能是一过性的 VF　28℃以上不会发生 感染　昏迷病人难免肺部炎症，不能完　　　全怪罪于低温 “千金难买早清醒” 血液流体学和动力学障碍 ①在药物阻断血管痉挛的基础上．早期适度扩容，随后适度脱水 ②适度的血液稀释，在CPR时已经造成 ③适度的抗酸，在CPR时适度应用NaHCO3 ④ROSC后，及时撤除升压药，血压一过性升高后，维持在正常的较低水平(MAP80mmHg) 5.　低温脑复苏的后遗症 　①　逆行性健忘难免 　②　智力障碍轻度或可免 　③　左侧偏瘫三个月后恢复 　④　失明三个月后恢复 　⑤　失语三个月或更长时间后恢复 四．低温脑复苏的机制假说 1976年前的假说 CPR　→　ROSC 　→　“第二次打击” 　→　低温保护大多数轻度受损的脑细胞，否则　→　脑细胞坏死　→　植物人或死亡 现在 CPR→ROSC →缺血／再灌注损