糖尿病药历.doc

住院患者药历 建立日期：年月日 科别 内分泌科 编号 建立人： 姓 名 性别 女 出生日期 1957年1月16日 住院号 住 院 时 间 出 院 时 间 籍 贯 民 族 汉 联系电话 不详 工 作 单 位 不详 职 业 其他 未查 159 体 重(kg) 64.5 体重指数kg/m2 25.5 血 压(mmHg) 150/90 体表面积 m2 1.64 过 敏 无 不良嗜好 （烟、酒、药物依赖） 无 主诉：口干多饮10余年，右腹部隐痛2年余。 现病史：患者因“口干、多饮7年余，加重伴视物模糊1年”于2009年12月8日第一次入住我科。查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），双下肢无水肿，随机血糖8.6mmol/L，外院查肝功：ALT 196u/L，AST 137u/L。诊断为“糖尿病2型 糖尿病视网膜病变 糖尿病周围神经病变 高血压病（3级 极高危） 肝功异常（药物性？）”。入院后给予胰岛素控制血糖、降压、保肝、改善循环综合处理，完善相关检查，肌电图示神经源性损害，消化系统超声示脂肪肝（轻度），眼科会诊排除糖尿病视网膜病变，ALT 74u/L，AST 50u/L。患者好转出院。患者因“口干多饮11年，右腹部隐痛1月余”于2013年6月13日第二次入住我科，查体：T 36.4℃，BP 150/90mmHg，心肺（-），右腹部压痛，无反跳痛，腹部无包块，双下肢无水肿，足背动脉搏动减弱。上腹部CT示脂肪肝，随机血糖7.2mmol/L。诊断为“2型糖尿病 糖尿病周围神经病变 糖尿病视网膜病变？ 高血压病（3级 极高危） 脂肪肝 慢性胃炎 腹痛原因？”。予降糖、降压、改善循环、护胃、营养神经、调脂等治疗，患者好转出院。患者因“腹部隐痛4月余，活动后加重，伴胸部不适感”于2015-10-21以“2型糖尿病”收入我科。查体：T36.1℃ P95次/分 R18次/分 BP146/78次/分。腹软，无压痛及反跳痛，无叩击痛，肝脾肋下未触及，Murphy氏征阴性。四肢肌力、肌张力正常，双下肢无水肿。糖化血红蛋白6.4%。谷丙转氨酶ALT82.00U/L，谷草转氨酶AST41.00U/L。给予门冬胰岛素30（诺和锐30）联合二甲双胍控制血糖，丹参川芎嗪注射液（威澳）扩血管，缬沙坦氨氯地平片（倍博特）降压，左甲状腺素钠片（优甲乐）替代治疗，并行结肠息肉电切术。病情好转，准予出院。 患者自上次出院后规律应用诺和锐30早14u、晚12u皮下注射联合二甲双胍500mg tid，监测血糖空腹8-9mmol/L，餐后9-10mmol/L。2年前患者无明显诱因出现右上腹部隐痛，活动后加重，与进食无关，伴胸部不适感，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐、反酸，无腹泻、便血。患者1年前于我院门诊，诊断为药物性肝损害，开始规律口服熊去氧胆酸胶囊（优思弗），甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平）保肝。后患者病情加重，现为进一步治疗来我院，门诊以“2型糖尿病”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大小便正常，体重增加4kg。 既往病史：患者既往高血压病史20年，血压最高197/140mmHg；慢性胃炎病史20余年，未正规治疗；7年前因“右侧乳腺囊肿”进行手术治疗，甲状腺全切术后2年余，骨质疏松症。 既往用药史： 服用“缬沙坦、硝苯地平、左甲状腺素钠片(优甲乐)”。 家族史：父母已故，父亲生前患有高血压病，1弟1妹患有高血压病，否认家族传染性疾病。 伴发疾病与用药情况：患者1年前于我院门诊，诊断为药物性肝损害，开始规律口服熊去氧胆酸胶囊（优思弗），甘草酸二铵肠溶胶囊（天晴甘平）保肝。 过敏史：无 药物不良反应及处置史：无 入院诊断： 1、2型糖尿病 2、糖尿病性周围神经病变 3、糖尿病视网膜病变 4、糖尿病性周围血管病 5、高血压病（3级 极高危） 6、脂代谢紊乱 7、慢性浅表性胃炎 8、食管息肉 9、结肠管状腺瘤 10、脂肪肝（轻度） 11、胆囊息肉 12、甲状腺全切术后 出院诊断： 1、2型糖尿病 2、糖尿病视网膜病变 3、2型糖尿病性周围神经病变 4、2型糖尿病性周围血管病 5、肝功能异常 6、高血压病 7、脂肪酸代谢紊乱 8、亚临床甲减 9、脂肪肝 10、胆囊息肉 11、食管息肉 12、慢性浅表性胃炎 13、膝关节退行性病变 初始治疗方案：（11.25） 门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔芯） 14ml 早餐前 胰岛素皮下注射 12.4 门冬胰岛素30注射液（诺和锐30笔芯） 12ml 晚餐前 胰岛素皮下注射 12.4 盐酸二甲双