第五节 免疫性结膜炎.pdf

第五节 免疫性结膜炎 免疫性结膜炎(immunologic conjunctivitis) 以前又称变态 反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。 结膜经常暴露在外，易与空气中的致敏原如花粉、尘埃、动 物羽毛等接触，也容易遭受细菌或其他微生物的感染（其蛋 白质可致敏），药物的使用也可使结膜组织发生过敏反应。 由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见 的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎；由细胞介导的 则呈慢性过程，常见的有泡性角结膜炎。眼部的长期用药又 可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发 型两种。还有一种自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、 结膜类天疱疮、Stevens-Johnson 综合征等。 一、春季角结膜炎 春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡 它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性眼表 疾病，占变应性眼病的0.5 ％，有环境和种族倾向。主要影响 儿童和青少年，20 岁以下男性多见，严重者危害角膜，可损 害视力。 【病因】VKC 的确切病因尚不明确，通常认为和花粉敏感 有关，各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能 致敏。IgE 介导的超敏反应是VKC 最基本的发病机制，但是仅 Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC 的发病机制，近年研究发 1 现在VKC 患者的结膜基质层中还有数量较多的单核细胞浸润， 大部分属于Th2 型细胞。因此VKC 是以体液免疫和细胞免疫 均参与的超敏反应，即Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应) 和Ⅳ 型超敏反应(迟发型超敏反应)的组合。 【临床表现】VKC 主要的症状是眼部奇痒。在白天经过刺 激或环境诱发后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦， 夜间症状加重；其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、 流泪和粘性分泌物增多。根据眼部体征的不同，临床上把春 季角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型。 睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头 呈铺路石样排列。乳头形状不一，扁平外观，包含有毛细血 管丛。裂隙灯下可见乳头直径在0.1～0.8mm 之间,彼此相连。 荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏 性乳白色分泌物，形成伪膜（图7－8 ）。下睑结膜可出现弥散 的小乳头。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。除非进 行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操作，一般炎症静止 后结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。 角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳 头。其重要临床表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生， 以上方角膜缘明显。混合型睑结膜和角膜同时出现上述两型 检查所见。 各种类型春季角结膜炎均可累及角膜，文献报告角膜受 2 损发生率 3%～50%不等。以睑结膜型更为常见，主要是由于 肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质引起。角膜受损最常表 现为弥漫性点状上皮角膜炎，甚至形成盾形无菌性上皮缺损， 多分布于中上1/3 角膜称为“春季溃疡”。部分患者急性期可 在角膜缘见到白色 Horner-Trantas 结节。结膜分泌物涂片和 Trantas 结节活检行Giemsa 染色，可见大量嗜酸性粒细胞和嗜 酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。 部分患者还可出现上睑下垂,可能与继发性乳头肥大造成 眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤皱褶增多 (Dennie 线)。VKC 的临床病程可间断反复发作持续2～10 年， 成年后逐渐消失，近年来认为 VKC 与圆锥角膜、特应性白内 障的发生有一定关联性。 【诊断】严重的VKC 患者具有典型的体征：睑结膜乳头 铺路石样增生、角膜盾形溃疡、Horner-Trantas 结节等。然