慢性乙型肝炎治指南2012.doc

慢性乙型肝炎防治指南 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病分会 中图分类号：R575 文献标识码：C 文章编号：1008—1089(2012)04—0066—13 doi：10．3969／j．issn．1008一1089．2012．04．023 为规范慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会和感染病学分会于2005年组织国内有关专家制订了《慢性乙型肝炎防治指南》。 近5年来，国内外有关慢性乙型肝炎的基础和临床研究取得很大进展，为此对本指南进行更新。本指南旨在帮助医生在乙型肝炎诊疗和预防工作中作出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决慢性乙型肝炎诊治中的所有问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。笔者将根据国内外的有关进展情况，继续对本指南进行不断更新和完善。 1病原学 乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnavi蒯．ae)，基因组长约3．2kb，为部分双链环状DNA。HBV的抵抗力较强，但65℃10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。 HBV侵入人体后，与肝细胞膜上的受体结合，脱去包膜后穿入细胞质内；然后再脱去衣壳，部分双链环状HBV DNA进入细胞核内，在宿主酶的作用下，以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA(cccDNA)；然后以cccDNA为模板，在宿主RNA聚合酶Ⅱ的作用下，转录成几种不同长度的mRNA，其中3．5kb的mRNA含有HBV DNA序列上全部遗传信息，称为前基因组RNA。后者进入肝细胞质作为模板，在HBV反转录酶作用下，合成负链DNA；再以负链DNA为模板，在HBV DNA聚合酶作用下，合成正链DNA，形成子代的部分双链环状DNA；后者与mRNA所编码的各种结构抗原一起被装配成完整的HBV颗粒，释放至肝细胞外。胞质中的子代部分双链环状DNA也可直接进入肝细胞核内，再形成cccDNA继续参与复制。cccDNA半寿(衰)期较长，很难从体内彻底清除。 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)：前s／S区编码大(前S1、前S2及S)、中(前s2及S)、小(S)3种包膜蛋白；前C／C区编码HBeAg及HB．cAg；P区编码聚合酶；X区编码x蛋白。 HBV DNA聚合酶缺乏校正活性，故易发生变异。慢性HBV感染者体内每天可产生1011—1013个病毒体，HBV DNA每个复制循环中每10 000个碱基对可发生1个核苷误配对，因而形成HBV变异株。结果，在HBV感染者体内常形成以1个优势株为主的相关突变株病毒群，称为准种(qu酗ispe．cies)，其确切临床意义有待进一步研究。 前c区和基本核心启动子(BcP)的变异可产生HBeAg阴性变异株。前C区最常见的变异为G1896A点突变，结果形成终止密码子(TAG)，导致HBeAg不能表达。BCP区最常见的变异是A1762T／G1764A联合点突变，它们选择性地抑制前C mRNA的转录，降低HBeAg的合成。 P基因变异主要见于PoL／RT基因片段(349—692姐，即rtl一n344)。目前所有口服核苷(酸)类似物的抗病毒作用靶位点均位于P基因的反转录酶区，而选择性P区耐药变异株的出现影响了其长期疗效。目前文献报道，主要位点突变可引起病毒对药物的敏感性下降，但同时也可能降低病毒的复制能力；而代偿性位点突变能够重建病毒的复制能力。如204位突变是拉米夫定耐药的主要位点，单纯M204V／I变异毒株的复制能力仅为野毒株的约37％；若伴有180位置换，其复制能力恢复到野毒株的67％；若再伴有173位置换，病毒的复制能力就强于野毒株。 S基因变异可导致隐匿性HBV感染(occultHBV infection)，表现为血清HBsAg阴性，但仍可有HBV低水平复制(血清HBV DNA常104拷贝／毫升)。根据HBV全基因序列差异≥8％或s区基因序列差异≥4％，目前将HBV分为A—I 9个基因型。各基因型又可分为不同基因亚型，且存在基因型之间的重组现象。HBV基因型和疾病进展和干扰素一0【治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换以及随其后的炎症缓解，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌；B基因型HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者对干扰素一0【治疗的应答率高于C基因型(41％：15％)，A基因型患者高于D基因型(45％：34％)。对聚乙二醇干扰素-ɑ2b的研究也证明，A和B基因型患者的HBeAg血清学转换率(分别为47％和44％)高于C(28％)和D基因型(25％)。