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风湿痛与软组织疼痛 石河子大学医学院第一附属医院麻醉科 高元丽 第一节类风湿关节炎 一、病因与病理生理 本病病因不明。与发病有关的因素有： ① 环境： ② 遗传：目前认为RA的遗传基础与H LA-DR4相关。类风湿关节炎是免疫介导的炎症反应。 ③其他：疫球蛋白K感染、疫苗接种、情绪的波动被认为是易感因素.促肾上腺皮质激素释放激素、雌激素合成酶都和类风湿关节炎有关。 二、临床表现 类风湿关节炎分为急性和慢性起病，55%-65%的患者为慢性起病.疲劳、全身不适、手水肿、弥漫性肌肉骨骼疼痛和晨僵为其首发症状，后期发生滑膜炎。此病关节是对称性受累，累及掌指关节、近端指间关节、手碗、肘部、膝盖、趾的近端指间关节、颈椎及少量的远端指间关节、髋骶部部关节。一般先累及小关节，后累及大关节。 1.关节表现 (1)手关节:手掌近端指间关节对称性受累，掌指主要累及手掌中央和尺侧，掌指的滑膜炎削弱了掌背和桡骨的连接和韧带的连接，从而引起关节的变形。 (2)腕关节:会发生对称性的病变，腕关节不能伸直暗示为侵袭性损伤，随着病情的进 展.掌部和挠骨的尺侧也被侵袭.手指和腕关节很少受到严重的侵蚀转化成破坏性关节炎。 突出的尺骨茎突受压后可回缩，放松后又向上回复，同时伴有一阵剧痛，这种现象如同弹. 琴键，故称为“琴键症”。 (3)肘部:肘部时常受累.在关节鹰嘴部由于积液或滑膜炎而隆起，此外还会出现类风湿结节，鹰嘴滑膜炎也常见。 (4)肩部:肩部疼痛并且活动受限.孟肘关节的损伤导致活动或静息时的疼痛及典型的冻结肩。 (5)颈椎:颈部常受累，尤其是C1-C2滑膜炎破坏韧带和齿突，引起颈椎关节半脱位，患者常有感觉、运动和反射的异常，如果寰枢关节发生半脱位，颈部的脊髓就有可能遭到破坏，任何急性颈部损伤都可以拐伤脊柱造成永久的神经功能缺损。滑膜炎也影响椎间关节.因齿突向上移入枕骨大孔，压迫高位脊髓，亦可形响基底部血流，造成晕厥。 (6)髋部:腹股沟、臀部，下背部及站立时膝盖部发生疼痛。 (7)膝关节:膝关节受累，早期表现为隆起、疼痛和局部温度升高，积液为其特征性表现之一。可见膝关节活动受限、异常屈曲、韧带松弛引起的变形、肌肉萎缩。 (8)踝部:髁下和附骨关节受累并不常见。 (9)足部:在疾病的早期就受果.第五趾骨最早受到侵蚀，可发生足部半脱位。 (10)环杓关节:约30%的患者环杓关节受累，症状包括声音嘶哑和吸气性喘鸣，可能需要行气管造口术。 2.关节外表现：类风湿关节炎是一种全身性的疾病，除关节病变外，可累及全身，如肌无力、皮肤红斑、角膜炎、巩膜炎、脉管炎和心、肺.，肾等器官的炎症和功能损害。 三、诊断与鉴别诊断 （一)诊断 (二)鉴别诊断 1.脊椎关节病 强直性脊柱炎、银屑病关节炎、赖特综合征等。 2.感染性疾病 急性风湿热、细菌性心内膜炎、淋病性关节炎、莱姆病、病毒感染等。 3.代谢性疾病 甲状腺疾病引起的关节炎、痛风、假性痛风等。 4.结缔组织病 急性复发性血清阴性对称性滑膜炎、皮肌炎、风湿性多肌痛、硬皮病、多肌炎、系统性红斑狼疮等。 5.其他 淀粉样变性、血管免疫母细胞淋巴结病、口服避孕药引起的关节炎、结节病等。 四、辅助检查 (一)实验室检查 1.血常规 病史较长或病情较重者，红细胞和血红蛋白有轻度或中度降低，贫血多数为正细胞色素型。 2.血沉和C反应蛋白(C-RP) 这两项检查是RA的非特异性指标，可作为判断其活动程度和病情缓解的指标，活动期升高，缓解期降低。 3.类风湿因子(RF) 一种以IgG Fc片段为靶抗原的自身抗体，可分为IgG、IgA、 IgM、IgD及IgE五个亚型。目前常用的凝集法检测的是IgM, RF 1 : 1.6为阳性。75%的患者中可检侧到RF阳性，且滴度在1:80以上。 4.核抗原抗体(抗RANA抗体) 近年来发现RA协同核抗原抗体阳性是诊断类风湿关节炎的一项有力证据，阳性率在15%左右。 5.抗环瓜氮酸肚抗体(Anti-CCP) 抗环瓜氨酸肤抗体(抗CCP)酶联免疫吸附侧定在早期关节炎是一个很好的检测指标。目前认为抗CCP抗体对RA诊断敏感性为50%-78%，特异性为96%，早期患者阳性率可达80%。抗CCP抗体阳性患者比抗体阴性的患者易发展成为影像学能检测到的骨关节损害。 （二）影像学检查 RA的早期表现为关节周围的软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，随后出现关节间隙狭窄、关节破坏、关节脱位或融合。磁共振成像(MRI)是目前检测关节及软组织破坏程度的最好方法，可早期发现关节、软组织及软骨等的破坏。 五、治疗 目前尚无针对类风湿关节炎的特效治疗方法，治疗目的是保持关节结构和功能完整性，预防关节