2012病历.docVIP

2012.1.9 169946 骨科 麻醉医师填宋海成不对，只填专业麻醉医师 出院医嘱叁与参分不清、病历编页不准确 169987内一科、首程诊断依据无内容 170021内二科、病程具体见医嘱、病程记录末尾都有遵嘱二字 170122外四科、体格检查肺部情况无诊断 169996外五科、体格检查记录不全 170125内四科、脑梗塞病人无专科系统检查 以上检查以通知各相关人员，限期改正报医务科 2012.1.17 170945、骨科、首次病程不合格、缺鉴别诊断 内三科、170509少病程、放射报告单不规范、有添字 171125、病程记录反应不了病情、查血糖结果有异常无分析、处理 171425、病历未按时完成、少病程 内四科、171108、少病程 外三科、171253入院记录无生命体征 内一科、171448、病历未按时完成 171358、入院记录脉搏与首程不一致128、80 内二科、171237、少病程 171263、少病程 171359、涂改病历、脉搏与心率不一致 妇产科171365、产妇年龄前后不一致 此次检查病人较多，有几个病历未按时完成，通报批评并给与经济处罚，通报科主任病历必须及时完成 2012.2.1内四科、171036入院记录未按时完成 171172入院记录不规范 外一科、171151现病史与主诉不符 171033少病程记录两次 外三科、171170、入院记录查体记录不全 内一科、171990、首次病程有空字 骨科、171336、首程诊断依据:手术史、症状、体征、X线片、查体太笼统 171465、手术风险评估填写不全、签字患者与代理人系同一人 171127、医患道德责任书未签字 内三科、170745神经系统查体记录不全、上级医师查房未签字 171227、昏迷原因待查、病人诊断不清无病历讨论 外五科、171345、医嘱禁食一直到病人痊愈出院 外四科、171402、病人变更医师无交接班记录 妇产科、171451、产妇孕周写错 儿科、171426、少病程记录 171325、辅助检查不到位 通过检查病历仍有不到位的地方，令其改正、各质控小组及科主任切实负起责任来，对病历严格把关。 2012.2.8、本周查十四项核心制度掌握情况。其中，骨科、内三科掌握较熟悉，外五科、外三科、儿科、内一科个别同志掌握不够熟悉，主要表现在三级查房制度、交接班制度、分级护理制度、手术分级制度上，外四科、儿科、妇产科交接班制度做得不到位。交代各科主任利用晨会学习医疗质量核心制度，并应用于临床、对于十四项核心制度做到人人皆知，熟练掌握，并贯穿于整个医疗活动中。 2012.2、16 内二科、171158、诊断大叶性肺炎无胸片检查 171478、血常规检查无医嘱、无病程、无分析 骨科、171494、出院诊疗经过无诊断经过、入院记录左膝外伤不能作为补充诊断 外三科、171593、首程诊疗计划应有上级医师是否决定手术治疗、麻醉方法不能写连硬 内一科、171586、现病史叙述不清楚、主要症状描述不详细 内三科、171590、血压160/100mmHg无诊断 外一科、171771、手术记录无术者签字 外四科、171601、病程记录心率空项 外五科、171483、病程记录日期有误 妇产科、171524、病程记录上级医师查房病程不规范 儿科、171455、少病程记录两次、外院的检查结果 2012、2、23 院长查房:检查全院各临床科室对各项核心制度掌握情况，查内一科徐会换、张金凤，内二科张辉、庞永利、孙瑞丰，内三科常莹莹、李海同，内四科曹冠一、高海瑞，外一科张乐乐、吕大卫，骨科宋海成，外三科王猛、孙英，外四科潘蕊、王亮，外五科赵晓磊、妇产科刘冬丽、申霞、儿科张爱萍对核心制度掌握还欠熟悉，交代各科主任督促本科室人员学习，对各种制度要熟练掌握。 2012.3、2 172458、内一科、首次病程鉴别诊断不规范 171699、内一科、病例有涂改、入院记录与首次病程脉搏不一致 172096、内二科、主诉时间用大写、主诉啰嗦 172158、内二科、诊断心绞痛无分型 171325、内二科、主诉时间与现病史时间不符 172561、内三科、上级医师查房未签字 172068、内三科、诊断不确切、应考虑造成贫血的原因、加以诊断 172356、内四科、病人岁数未填写、入院记录现病史有错字 172035、内四科、上级医师查房欠规格、女病人遗漏月经史 171859、外一科、主诉外伤后1小时，后写自受伤以来、饮食睡眠欠佳、与事实不符 172089、外一科、现病史叙述不详细 172546、骨 科、主诉啰嗦、入院记录血压前后不一致 172589、外三科、辅助检查有异常无分析 172606、外四科、诊断依据不足 172063、外四科、病人左右不分 172751、外五科、病人医嘱不规范 17