碘对比剂知情同意书.docVIP

碘对比剂使用患者知情同意书 请您或您代理人在检查前详细阅读该项检查须知，若有疑问请告知医务人员，我们将竭诚为您服务，谢谢您的合作，祝您早日康复！ ------------------------------------------------------------------------------------------------- 姓名 性别 年龄 病区 住院号 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- CT增强或CTA检查前患者准备： 上、中腹部检查：请于检查前4小时空腹或禁食，可在医务人员指导下口服清水500ml； 下腹部检查：请于检查前4~6小时口服1~1.5%造影剂500~1000ml充盈肠道，检查前2小时保持空腹或口服清水。 所有的CT增强或CTA检查均需要家属陪同，以便联系和沟通。 胃肠钡餐造影后，需一周左右或造影剂排空后方能进行CT平扫、增强或CTA检查。 检查时，去除检查部位的所有金属异物；复查时，请携带旧片以便对照。 不能合作的躁动患者、婴幼儿及特殊病人，请有关科室镇静后方能检查。 肾功能损伤能否行CT增强或CTA的参考标准：血肌酐（Cr）＞133μmol/L,应采取预防措施；Cr在 177μmol/L~ 256μmol/L 之间，请在相关医生指导下，依病情以及患者本人具体情况慎重选择；Cr≥256μmol/L，禁止做上述检查。 --------------------------------------------------------------------------------------- 注意事项： CT增强或CTA检查结束后，请按医护人员吩咐压迫注射部位10~30分钟，并在候诊区观察，观察完后，门诊患者可以离开，住院患者请回病房休息。如有不适，请立即告诉医护人员。 CT增强或CTA检查结束后，请多饮服清水，以水化或加速碘对比剂排泄。 行冠状动脉CTA检查的患者，请在医护人员指导下调整好心律。 注射后有渗漏的患者，请在医务人员的指导下进行局部处理。 《碘对比剂知情同意书》 根据病情，您拟作的CT增强或CTA所用的为含碘非离子对比剂，此对比剂安全、显影好、毒副反应小。但也有极少数患者，可出现下列不同程度的不良或毒副反应： 轻度过敏反应：皮肤潮红、呕吐，皮肤少量荨麻疹。 中度过敏反应：全身大量荨麻疹，胸闷气紧、心慌气短，全身冷汗，血压下降。 重度过敏反应：面色苍白、呼吸急促困难，喉头水肿，大小便失禁，昏迷，心跳骤停甚至死亡等等，但非常罕见。 出血昏迷的患者注射对比剂后有可能引起颅内压升高，加重颅内出血，引起呕吐，产生呼吸道阻塞，导致呼吸、心跳骤停甚至死亡。 CTA检查时，碘对比剂注射剂量较大，有可能引起碘对比剂肾病。 先天性心脏病患者注射碘对比剂后，有可能引起血氧饱和度下降，产生缺氧，出现呼吸困难。严重缺氧者，会导致呼吸心脏骤停甚至死亡。 由于碘对比剂是通过智能控制的高压注射，浓度高、压力大，注射速率快，注射过程中有些患者，特别是老年体弱、血管脆性大的患者，可能发生针管脱落或碘对比剂渗漏，导致皮下或局部组织肿胀，疼痛，麻木感，甚至溃烂，坏死、神经损伤等。 甲状腺功能亢进、活动期哮喘、肾功能不全、心功能不去全等患者以及高龄（＞70岁）患者， 碘对比剂可能会加剧上述病情的发展。 可能诱发其他无法预料的隐性疾患，甚至呼吸心跳骤停。 鉴于病情及个体差异，在现有医学技术条件下，施行该检查可能出现上述无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。现已向患者或其亲属充分交待说明，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命。在注射碘对比剂的整个过程中，医务人员将会密切观测患者的反应和变化，将会按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能会产生不良后果。请您在认真阅读且无异议后，签字确认进行该项检查（是否同意请打上“√” ）。 同意（ ） 不同意（ ） 患者签名： 患者委托代理人签字： 与患者关系： 日期：20 年 月 日