国内外近10年烧伤营养支持进展.pdfVIP

32l 2009全国肠外肠内营养学术会议 国内外近10年烧伤营养支持进展 韩春茂浙江大学医学院附属第二医院(310009) 营养支持主要针对营养不良的患者和应激代谢增高的患者。对于烧伤患者主要是应激反应和随 之而来的高代谢和高分解代谢，因此，烧伤营养支持的理论基础在于对高代谢的研究，研究成果不 仅指导烧伤治疗并扩展了其它创伤和损伤的治疗。 一、国外进展 近lO年来，国外主要是美国仍然坚持对高代谢进行广泛深入研究，临床上也更新了许多观点和 治疗，概括起来有以下几点： 1．整体营养实践： —Grav—es 45．50个回答。这些中心平均年收病人246，所有中心都收治非烧伤病人。与1989的调查相比，有 了明显提高。80％营养师有5年以上的烧伤经验，90％还工作在其它ICU。大多数营养师经过高级培 训和教育(83％)，营养评估，营养支持和监测改变了。虽然大多数烧伤中心还是用血清蛋白评估。 间接测热仪使用增加了，78％烧伤中心使用，增加了10％．30％测定能量值作为“应激因子”。大多数 中心提供特殊公式，包括高蛋白(82％)免疫增强(53％)均给与维生素和矿物质。合成类固醇和谷 作为目标。 古巴调查：烧伤病人营养评估和干预率49．4％和22．6％。烧伤面积20％的病人早期营养评估和 适当的营养支持比预期的并发症发生率更少，住院时间更短。旺’ 2．高代谢的机制方面 Jeschke和Herndon昭’提出假设：急性相反应是引起超高代谢和底物分解代谢的一系列瀑布事件。 以前认为损伤后它是短暂的，现在由证据表明烧伤有关全身性的分解代谢和高代谢是持续相当长一 段时间。他们假设：前炎症肝脏急性相反应持续更长时间，使得高代谢持续比以前认为更长的时间。 他们通过23名烧伤面积40％以上在ICU持续一个月(1．16岁)的前瞻性研究 23例严重烧伤儿童的基本数据和营养支持情况 年龄y 性别F／M TBSA％ 3度％ ICU时间d 人工通气时间d 5．7士3．9 11／12 67土14 59士20 63士30 8士17 吸入型损伤％ 脓毒症发生率％ 脓毒症发生时间d 95％创面愈合时间d 56 40 31+18 42士20 死亡率％ 能量摄入％ 蛋白质％ 脂肪酸％ 13 计算的924-7 总热卡的79+16 总热卡的194．9 白蛋白替补需要 总白蛋fig 每天白蛋fig 白蛋白g／m2烧伤 2l钍200 3．44．2．3 2734-193 大会专题报告l33 治疗：伤后48小时内创面全部切痂，异体皮覆盖加自体皮植皮，5一lo天重复植皮。营养治疗： 能量按Galveston公式：1500kcal／m2体表面积+1500kcaYm2烧伤面积．。最适饮食成分：含1，2 g，k鲥 蛋白质，使得热氮比为100：1。肠内营养为主。40天内每5天抽血，以后每10天抽血，至出院或80天。 肝脏结构蛋白血清水平如：转铁蛋白，前白蛋白，视黄醇结合蛋白，1型血清急性相蛋白：Q．酸性 糖蛋白和C反应蛋白；2型血清急性相蛋自如：Q2巨球蛋白， 结果：烧伤后80天结构肝脏蛋白降低2．3倍，而急性相蛋白升高；游离脂肪酸伤后5天升高，前 降低；肝细胞生长因子伤后立即升高，但很快回到正常。 结论：尽管有良好的营养支持，严重烧伤导致了前炎症急性相反应长期持续。这样，肝脏和肝 急性相反应对烧伤后分解代谢所起的作用比以前认为的要更重要。改善肝功能的药理治疗药也许会 对减轻创伤后高代谢有帮助。 以往认为早期肠内营养和切痂覆盖能在一定程度下降低烧伤后的高代谢。但Noorden