第18章护理相关文件记录.pptx

;;;一、 医疗和护理文件的重要性;记录的意义;二、 医疗和护理文件的书写要求;各种医疗和护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 因科研、教学需要查阅医疗和护理文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。 患者及家属，非工作人员不得随意翻阅医疗和护理文件。 若患者、家属或有关代理人和代理机构需要印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 医疗护理文件应妥善保存，体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病例放置，患者出院后送病案室长期保存；病室报告本保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。 ;（一）体温单记录的内容 体温单单排列为病例的首项，记录了患者的体温、脉搏、呼吸、血压以及其他重要情况，记录患者入院、手术、分娩、转科、出院或死亡等情况；记录摄入液量、各种排出量 、各种引流量 、体重、身高、特殊治疗 、药物过敏等情况。 （二）眉栏 （1）用蓝色或黑色钢笔填写患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期和住院历号等信息。 （2）“住院天数”栏：自入院后第一天开始写至出院。 （3）“手术（分娩)天数”栏：自手术或分娩后的次日为第一日，连续写14日；如在14天内再次手术，则第一次手术作为分母，第二次手术作为分子，依次填写。 （三）40～42℃之间 用红笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。时间数字使用中文数字。 ;（四）体温、脉搏、呼吸的绘制和记录 （1）体温曲线 用不同的符号表示，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。物理或药物降温30min后所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，以红虚线相连，用红圈“○”表示，下次测得体温与降温前以蓝线相连。遇患者拒测或外出时，前后两次体温断开不连接。 （2）脉率（心率???曲线 脉率为红实点“●”，心率用红圈“○”表示。相邻的脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画蓝色体温符号，外划红圈以表示脉搏。脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之间用红笔画线填满。 （3）呼吸曲线 呼吸以蓝笔绘制，符号为“○”，相邻的两次呼吸用蓝线相连，在同一水平行线上时可以不连接。 ; 四、底栏填写 底栏的内容包括血压，体重，尿量，大便次数，出入液量，其他等。用蓝钢笔填写。 未排大便记“0” 大便失禁以“※”表示 灌肠以“E”表示 灌肠后排便一次以“1/E”表示 “12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。 ;五、医嘱单 医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成遗嘱前后的查核依据。 （一）医嘱的内容 医嘱的内容包括：日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名等。 ;（三）医嘱的处理 A.新开医嘱的处理： 1.长期医嘱 2.临时医嘱 ;E.医嘱的处理原则和注意事项 1.先执行，后转抄 2.先急后缓 3.先临时，后长期 应处理即刻执行的医嘱。 4.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后执行。 5.医嘱不得涂改 6.医嘱必须经医生签名后方可生效 抢救或手术过程需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。 7.凡需下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。 8.医嘱执行者须在医嘱单上签全名 9.严格执行查对制度，每班小检查,每日核对，每周总查对，查对后签名，记录查对时间。 ; 六、特别护理记录单 1．记录内容 包括患者的一般情况，患者的身后体征，意识水平，出入液量，病情动态变化，护理措施，用药情况，治疗护理效果等。出入液量记录单常用于休克，大面积烧伤，大手术后或心脏病，肾脏疾病，肝硬化腹水等患者。 2．记录方法及要求 （1）用蓝钢笔填写眉栏各项及页码。 （2）日间，早7时到晚19时用蓝钢笔记录；夜间，晚19时起到次晨7时用红钢笔记录。 （3）记录应及时准确。 （4）每12小时、24小时就患者的总入量、总出量、病情、治疗护理做小结或总结（出入量记录在体温单上）。 ; 七、病室报告 病室报告是由值班护士针对值班期间病室情况及患者病情动态变化等所书写的书面报告。病室交班报告一般应由主班护士所写。 一）书写要求 1.应在全面