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云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花 心血管内科药历 建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年龄 住院号 入院日期 出院日期 住院天数 共 天 民族 籍贯 工作单位 邮编 联系地址 联系电话 体重指数 身高(cm) 体重 （kg） 2 （kg/m ） 2 血型 血压 （mmHg） 体表面积 （m ） 不良嗜好（烟、酒、 药物依赖） 主诉： 现病史： 入院查体： 辅助检查： 1 云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花 既往病史： 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及 疾病的系统回顾。 既往用药史： 填写本次入院以前患者所有药物使用的情况，包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制 剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。 伴发疾病与用药情况： 系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤 其是与主要症状之间关系。 家族史： 个人史： 婚姻史： 月经史与生育史： 男性患者仅填写生育史。 过敏史： 含药物、食物及其它物品过敏史。 药物不良反应及处置史： 系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。 入院诊断： 2 云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花 出院诊断： 临床诊断要点： 系指本次入院诊断要点，应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。 治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析，在“药物治疗日志”中记录。 治疗原则： 系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析，在“药物治疗日志”中记录。 初始药物治疗方案分析： 系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。 表 1 初始药物治疗方案 医嘱日期 初 始 药 物 治 疗 方 案 （入院医嘱） 用药目的 3 云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花 分析： 初始药物治疗监护计划： 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志” 中记录。 主要治疗药物：见表2。 应随时填写。