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心血管内科药历格式
云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花
心血管内科药历
建立日期: 年 月 日 建立人:
姓名 性别 出生日期 年龄 住院号
入院日期 出院日期 住院天数 共 天
民族 籍贯 工作单位
邮编 联系地址 联系电话
体重指数
身高(cm) 体重 (kg) 2
(kg/m )
2
血型 血压 (mmHg) 体表面积 (m )
不良嗜好(烟、酒、
药物依赖)
主诉:
现病史:
入院查体:
辅助检查:
1
云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花
既往病史:
填写本次入院以前的内容,包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及
疾病的系统回顾。
既往用药史:
填写本次入院以前患者所有药物使用的情况,包括药店购买的非处方药及偶尔使用的中草药制
剂。尽量包括用药的途径及用药剂量。
伴发疾病与用药情况:
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程,以及用药情况,各伴随症状之间尤
其是与主要症状之间关系。
家族史:
个人史:
婚姻史:
月经史与生育史:
男性患者仅填写生育史。
过敏史:
含药物、食物及其它物品过敏史。
药物不良反应及处置史:
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断:
2
云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花
出院诊断:
临床诊断要点:
系指本次入院诊断要点,应包括主诉、发病情况、相关医学检验、检查项目报告分析等。
治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析,在“药物治疗日志”中记录。
治疗原则:
系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗原则分析,在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案分析:
系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析,在“药物治疗日志”中记录。
表 1 初始药物治疗方案
医嘱日期 初 始 药 物 治 疗 方 案 (入院医嘱) 用药目的
3
云南省曲靖市第一人民医院——心血管内科临床药师黎海花
分析:
初始药物治疗监护计划:
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划,在“药物治疗日志”
中记录。
主要治疗药物:见表2。
应随时填写。
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