《金匮要略》载误治后发作奔豚病的方证分析论文.docVIP

　　《金匮要略》载误治后发作奔豚病的方证分析论文 .. 于莉英 王旭东，虞舜 石历闻 【关键词】 金匮要略; 奔豚病 奔豚病名最早见于《灵枢·邪气藏府病形》，后《难经·五十六难》将其列为五积之肾积。其发作时气从少腹上冲咽喉，如豚之奔，故名奔豚，因邪留结于肾而成积，多与情志变化有关。而外感误治后亦可发生奔豚，与积久而成者有别。《金匮要略》用桂枝加桂汤和茯苓桂枝甘草大枣汤治之..，原文记载“发汗后，烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上至心，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤主之。桂枝加桂汤方：桂枝五两、芍药三两、甘草二两(炙)、生姜三两、大枣十二枚。”“发汗后，脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。茯苓桂枝甘草大枣汤方：茯苓半斤、甘草二两(炙)、大枣十五枚、桂枝四两。”其中桂枝有四两、五两之分，各有功效不同。古代文献中对这两方证的病机及用药有许多理解和阐述。 1 均属误治的变证 《难经本义》：“此两节论外感误治之证，与积久而成者有间。……观《金匮》两条，与本经之义相近，然同因惊得，而有肝胆心肾之异。况外感积聚之不同，是受病之因，传变之理，不可不察，岂独奔豚一证为然。” 2 病机阐述多认为汗后心之阳气受损，肾气上乘 桂枝加桂汤证感受外寒较重。如《难经本义》：“此因发汗虚其心液，脐下悸者，欲动而上奔也，故用茯苓桂枝甘草大枣汤，以保心而制水也。……此言发汗既伤其血液，复用烧针令其汗，是又伤其血脉矣。血脉受伤，则心气虚，加以寒凌心火，故核起而赤，心虚气浮，则肾气乘而上奔，故灸核上各一壮，以通泄其经气，更与桂枝加桂汤，散寒邪以补心气也。” 《鸡峰普济方》：“桂枝加桂汤治气虚有寒，气道凝涩。” 《普济方》：“烧针发汗，则损阴血而惊动心气，针处被寒气聚而成核。心气因惊而虚，肾气乘寒气而动，发为奔豚。……与桂枝加桂汤，以泻奔豚之气。” 《长沙方歌括》：“蔚按：少阴上火而下水，太阳病以烧针令其汗，汗多伤心，火衰而水乘之，故发奔豚。” 《高注金匱要略·奔豚气病脉证治第八》：“桂枝加桂汤，……此心阳、心液两虚。而招肾阴之上冲者也。” 亦有认为与肝有关，如《长沙药解》：“汗后阳虚脾陷，木气不达，一被外寒，闭其针孔，木气郁动，必发奔豚。” 《金匱方歌括》：“茯苓桂枝甘草大枣汤 ……孙男心典禀按：因惊而得，似只宜以心为治也，然自下而上，动于肾气，激乱于厥阴，而撤守在心，实三经同病也。” 《伤寒溯源集》：“使热针骤去，……肾肝之阴气上逆，……足厥阴肝经之脉穴，……抵小腹，是以奔豚之气，从少腹而上逆冲心。” 有认为与水邪相关。如《普济方》 “大抵真气内虚，水结不散，气与之搏即发奔豚。” 《伤寒论注》：“前条发汗后，脐下悸，是水邪欲乘虚而犯心，故君茯苓以正治之，则奔豚自不发。此表寒未解而小腹气冲，是木邪挟水气以凌心，故于桂枝汤倍加桂以平肝气，而奔豚自除。”《伤寒论辑义》：“(吴)汗后余邪，挟下焦邪水为患，故取桂枝汤中之三以和表，五苓散中之二以利水。” 《伤寒指掌》：“按：此二症……一属水邪上逆，故重用茯苓以制水邪，桂枝保心气以御水凌，甘草大枣补脾土以制水泛，甘澜水者，不欲其助水性也，伤寒奔豚。” 桂枝加桂汤证是由外寒引发。如《伤寒指掌》：“按：此二症，一属少阴寒气凌心，故用桂枝加桂，温肾散寒。病由外召寒邪，仍从太阳表治，惟加桂枝两数，便可以温少阴，而泄阴邪矣。”《伤寒论辨证广注》：“盖太阳为寒水之经，肾即为寒水之藏，脏腑相合。经病用针，故引寒邪之气，内入于藏也。” 3 桂枝加桂汤证是奔豚已发，茯苓桂枝甘草大枣汤证是欲作奔豚，前者重于后者 《本草思辨录》：“桂枝用五两之方，曰桂枝加桂汤。此与茯苓桂枝甘草大枣汤，皆所以制奔豚。……彼为脐下悸而尚未上冲，……此则重伤于寒，肾气从少腹上冲至心。” 《伤寒溯源集》：“茯苓桂枝甘草大枣汤……此条但云欲作奔豚，欲作非必作可比，乃可作可不作之间耳。” 《伤寒论注》：“前在里而未发，此在表而已发，故治有不同。”《脚气钩要》：“又发汗后，脐下悸者，欲作奔豚者，苓桂甘枣汤主之。……其悸惕惕然跳动者，精神之衰弱已，其剧者，曰奔豚气，桂枝加桂汤所之也。” 4 桂枝有四两、五两之分，寓意不同 《本草思辨录》：“而桂枝有四两五两之分者，彼为脐下悸而尚未上冲，且已多用茯苓伐肾邪，故四两不为少。此则重伤于寒，肾气从少腹上冲至心，桂枝散寒而更下其冲，故于桂枝汤再加桂枝二两。”《长沙药解》：“先灸其针孔，以散其外寒，乃以桂枝加桂，疏风木而降奔冲也。”“桂枝疏肝脾之郁抑，使其经气畅达，则悸安而冲退矣。”“茯苓桂枝甘草大枣汤，方在茯苓。”《经方例释》：“奔豚在肾，其道远，桂枝三两不足以发之，故用五两，以示在表易发，在里难发之例。”《长沙方歌括》：“用桂枝加桂，使桂枝得尽其量，上能保少阴之火脏，下能温少阴之水脏，一