特色专业建设申请表.doc

上海市第十人民医院 同济大学附属第十人民医院 建设申请表 学科 学科负责人 填表日期 上海市第十人民医院 同济大学附属第十人民医院 二〇一二年月制 姓名 出生年月 职称 性别 学历学位 职务 最终学历毕业学校及专业： 导师资格 博导 硕导 非导师 主要业务经历、临床专业特长 2009年以来主持的科研项目（按时间倒序列出） 序号 年份 项目名称 经费来源 经费额 2009年以来获得的成果奖励（第一完成人，按时间倒序列出） 序号 年份 项目名称 奖项及奖级 2009年以来发表的论文（第一或通讯作者，按时间倒序列出） 序号 刊物名称（简称） 年期  、 1、简述申请人目前已具备的特色与优势，包括学术地位、已开展的临床技术、医疗质量、疑难病例构成、申报专业病种学科 2、近2年工作量情况 （1）2010年度 门诊人次 平均费用（元） 出院人次（外地/本地） 平均费用（万元） 手术人次 手术/住院比（%） 平均住院日 床位使用率（%） （2）2011年度 门诊人次 平均费用（元） 出院人次（外地/本地） 平均费用（万元） 手术人次 手术/住院比（%） 平均住院日 床位使用率（%） （3）2011年度主要收治病种 特色诊疗技术1 门诊人次 住院人次 手术人次 手术/住院比（%） 特色诊疗技术2 门诊人次 住院人次 手术人次 手术/住院比（%） 特色诊疗技术3 门诊人次 住院人次 手术人次 手术/住院比（%） 特色诊疗技术4 门诊人次 住院人次 手术人次 手术/住院比（%） 特色诊疗技术5 门诊人次 住院人次 手术人次 手术/住院比（%） 特色诊疗技术6 门诊人次 住院人次 手术人次 手术/住院比（%）  三、国内外学术交流活动情况， 四、建设 1、特色专业意义2、主要突破点预期达到的水平可能形成的医疗市场和社会影响 五、建设目标及考核指标 六、 建设内容 指标 第一年度 第二年度 第年度  科目 用 途 一、研究经费 二、会议/差旅/培训费 三、国际合作与交流费 四、设备费 五、其它 合 计 八、审核意见 意见： 组长签名 年 月 日 医院党政联席会意见： 上海市第十人民医院（公章） 年 月 日 10