2016年广州医保协议的年度结算标准情况通报.pptVIP

2016-2018协议年度职工社会医疗保险和城乡居民医疗保险定点医疗机构医疗费用结算标准拟定情况通报培训;主要内容;一、广州市医保结算方式;一、广州市医保结算方式;一、广州市医保结算方式;一、广州市医保结算方式;第一步：确定年度总额控制指标是否需调整;第二步：确定年度预决算总额 ; （一）平均费用定额考核值计算 当年度次均基本医疗费用=（基本医疗费用总额-超定额4倍以上基本医疗费用总额）/定额人次 1.当年度次均基本医疗费用≤平均费用定额结算标准时 平均费用定额考核值=（平均费用定额结算标准-当年度次均基本医疗费用）×50%+年度次均基本医疗费用 2.当年度次均基本医疗费用平均费用定额结算标准时 年度次均基本医疗费用增长率=（当年度次均基本医疗费用-平均费用定额结算标准）/平均费用定额结算标准×100% ——超额部分占比 （1）当年度次均基本医疗费用增长率≤年度次均费用调整系数时 平均费用定额考核值=当年度次均基本医疗费用 （2）当年度次均基本医疗费用增长率年度次均费用调整系数时 平均费用定额考核值=平均费用定额结算标准×[1+年度预定调整系数+（年度次均基本医疗费用增长率-年度次均费用调整系数）×30%] ; （二）住院人次考核值计算 住院人次人头比=参保人在定点医疗机构住院人次/住院人数 当年度住院人次考核值=当年度住院人数×当年度实际人次人头比 （1）当定点医疗机构人次人头比≤同级同类医疗机构人次人头比时 住院人次考核值=当年度住院人数×[（同级同类医疗机构人次人头比-定点医疗机构人次人头比）×50%+定点医疗机构人次人头比]×(1+人次人头比调整系数) （2）当定点医疗机构人次人头比同级同类医疗机构人次人头比时 住院人次考核值=当年住院人数×[（定点医疗机构人次人头比-同级同类医疗机构人次人头比）×30%+同级同类机构人次人头比]×(1+人次人头比调整系数) ;定点医疗机构年度预决算总额=平均费用定额考核值×住院人次考核值。 ;第三步 确定年度决算总额 ; ;主要内容;*; （二）工作方法 引入中山大学华南统计科学研究中心团队，以近三年历史数据为基础，综合运用聚类分析、时间序列分析法、随机森林分析模型等多种统计方法与技巧，开展各定点医疗机构各项结算标准的测算拟定工作，确保结果数据科学、合理、公平、公正。 广泛征求各级定点医疗机构及医院医保协会意见 征求医改办相关部门意见 各定点医疗机构核对本院具体指标数据 ;*;*;*;*;*;*;*;*;*; （四）确定总额控制指标思路 确保基金收支平衡：以预算为基础 同级分层：建立指标体系，利用历史数据，使用聚类分析统计手段，将同级医疗机构细分不同层次。 科学确定定额标准：将同级同层次医疗机构合并起来视同一个整体，建立时间序列模型或平均值法测算次均基本医疗费用。 形成动态合理增长机制：以2016年为基准，以后每年对定额结算标准、次均费用调整系数、人次人头比调整系数以及总额控制额度动态调整。 推动分级诊疗机制形成 支持医联体建设; 定点医疗机构聚类分析 聚类分析：按照个体或样品的特征将它们分类，使同一类别内的个体具有尽可能高的同质性，而类别之间则应具有尽可能高的异质性。 确定聚类指标：采用适当的指标来定量地描述研究对象之间的联系紧密程度，将在某些指标上相似度很高的一类医疗机构聚为一类。本次从医疗费用、医院规模与技术、病人特点、医保管理四大方面通过回归分析、随机森林分析后，在约220项指标中选取、确定23个聚类指标。 确定指标权重：在计算相关系数数时，因为各指标数据不服从正态分布（正态性检验P0.05），采用非正态数据的Spearman相关系数，确定权重。 ;聚类分析指标体系(23项） 医疗费用：住院人次、人次人头比、住院天数均值、2012-2014年定额、实际次均费用与定额比、床日费、超四倍所占比、检查费占比、手术费占比、西药费占比 医院规模及技术：病床数、病床周转率、副高以上执业医师数、副高以上执业医师占比、执业医师人均服务人次、省级以上重点科室数占比 病人情况：男性人次数占比、退休人员人次数占比、普通住院住院人次占比、 医保管理：大额及随机评审综合得分、年度监督检查考核、自费率、自负率;总额控制相关指标 定额结算标准 定额结算标准次均调整系数 人次人头比调整系数 住院人次 普通疾病住院基本医疗费用总额控制额度;与2012-2014协议年度定额结算标准比较，职工社会医疗保险全市综合性质定点医疗机构定额平均增长幅度约为11.39%，其中三级综合性质医疗机构平均增幅为11.74%。;与2015年定额结算标准比较，城乡居民??疗保险全市综合性质定点医疗机构定额平均增长幅度约为10.54