AECOPD合并呼衰-培训课件.pptVIP

? AECOPD合并呼吸衰竭医学新进展 COPD全球防治会议(GOLD)提出了COPD治疗目标：AECOPD治疗应符合患者的长期需求，以达到延缓疾病进展、缓解症状、改善运动耐受性、改善健康状况、防治并发症、防治急性加重和降低死亡率的目标。 COPD治疗目标 定义： COPD急性加重期（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变ＣＯＰＤ基础的常规用药通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。 AECOPD的诊断和分型 1、AECOPD的诊断标准 ?呼吸困难加重；? 脓性痰增加；? ?痰量增加。? 迄今为止没有一个公认的标准。 2、?AECOPD的分型? Ⅰ：具备上述三个症状； Ⅱ：具备上述两个症状；? Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一： （1）5天内有上呼吸道感染； （2）无明显原因发热； （3）喘鸣增加； （4）咳嗽增加； （5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。 有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。 AECOPD的诊断和分型 ?临床表现： COPD加重的主要症状： 气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等 亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。 当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。 出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。 AECOPD的诱因与病因 导致COPD患者加重的原因主要是感染。 80%AECOPD是由感染因素所致， 细菌感染占40%～60% 病毒感染占30%。 非典型病原体感染占5%～10%。 20%是由非感染因素所致，包括环境因素和服药依从性差等。 “细菌负荷”理论： AECOPD必须是气道内存在最低的细菌负荷，其炎症反应的阈值足以引起急性加重的症状。 调节阈值的因素包括内源性和外源性两类 临床上影响“阈值”水平的因素可分为内在因素和外在因素 内在因素包括肺功能水平、吸烟数量、防御机制受损、合并疾病、气道高反应性和年龄等； 外在因素包括细菌种类、寒冷、空气质量及稳定和发作期治疗 实验室检查 1.?肺功能测定： 此期患者难以配合进行肺功能检查，在评价病情严重度和指导治疗方面价值不大；发作期FEV1与PaO2无关，与PaCO2有弱的相关性；FEV11L?提示严重发作。 2.?动脉血气分析： 可出现Ⅰ或Ⅱ型呼吸衰竭；PaO250mmHg，PaCO270mmHg,pH7.30?提示病情危重；pH值是疾病严重程度的标志，它反应了肺泡通气状况的急性恶化，pH＜7.26提示预后不良，与死亡率明显相关，pH值亦预示着是否需要NIPPV或有创通气。? ?胸片： 23.5%的患者出现新的浸润影，有助于鉴别诊断 其它： 血白细胞增高、核左移；痰培养及药敏试验；生化检查，如电解质紊乱、酸碱失衡等。 实验室检查 AECOPD抗菌治疗5R原则 1.?Right?patient? 2.?Right?time 3.?Right?antibiotic 4.?Right?dose 5.?Right?duration? 1.严重呼吸困难对初始治疗反应不佳； 2.精神紊乱、嗜睡、昏迷； 3.氧疗及无创正压通气后低氧血症恶化（PaO240mmHg） 和（或）高碳酸血症恶化PaCO260mmHg） 和（或）呼吸性酸中毒加重（pH7.25）。 AECOPD收治ICU的指征? 评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（NIPPV、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。 AECOPD住院治疗方案 ?氧疗?： 氧疗应达到满意的氧合水平：PaO260mmHg?或?SaO290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。 应定期复查动脉血气。 氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。 给氧途径包括鼻导管或面罩。 AECOPD住院治疗方案 支气管扩张剂和机械通气 AECOPD呼吸衰竭： ?①呼吸肌疲劳?? 呼吸肌疲劳原因： 呼吸阻力增加， 营养不良? 呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭→无创通气? 合并痰液阻塞的AECOPD→有创通气。? ?②??痰液增多引流不畅? 无创通气：NPPV可作为AECOPD的一项常规治疗手段。（早期成功率达93%，延迟则降为67%。? 人工气道建立 人工气道应首选气管插管 上机初始，目的旨在减少呼吸肌做功，使其得到良好的休息，故加大支持力度为宜，选择（使用控制通气较为合适？），避免一开始就用低频率的SIMV。 需尽量减少控制通气的时间，以避免大