新生儿休克的诊疗常规.docVIP

新生儿休克 新生儿休克是由多种病因引起的新生儿急性微循环功能不全的综合征。由于主要生命器官的微循环灌流量不足，导致组织细胞缺血、缺氧及代谢紊乱，最终引起多脏器功能障碍。由于临床表现不典型，易延误诊断，应引起重视，早期发现、早期治疗。 【病因和发病机制】 1．低血容量休克 由于失血和水、电解质丢失引起。 （1）失血：见于产前、产时和生后急性和亚急性失血。产前、前时出血包括胎儿-母亲、胎儿-胎儿（双胎）间输血、前置胎盘出血、胎盘早期剥离、难产及产伤引起的颅内出血、帽状腱膜下出血、巨大头颅血肿或实质性脏器损伤出血等。生后出血包括颅内出血、胃肠道出血、肺出血、医源性失血等。 （2）水、电解质丢失：呕吐、腹泻致液体丢失；发热、光疗时不显性失水增多；腹膜炎、坏死性肠炎致液体渗出至腹腔或肠腔；摄入不足等。 2．感染性休克（也称败血症休克） 为细菌释放内、外毒素进入血液循环致微循环障碍所致，也可由病毒和真菌感染引起。 3．心源性休克 由于各种原因引起心脏泵功能衰竭，不能维持足够的心排出量满足机体的代谢需要所致。常见原因有： （1）宫内或生后病毒感染引起的心肌炎、心肌病等。 （2）先天性心脏畸形致流入道或流出道阻塞、左向右分流致心脏排血量减少等。 （3）各种类型的心律失常。 （4）新生儿持续胎儿循环。 （5）新生儿低体温、硬肿症导致心功能障碍。 （6）低血糖、低血钙致代谢性心肌损害。 4．窒息性休克 主要与窒息后缺氧缺血性心肌损害和无氧代谢致酸性代谢产物堆积、外周血管通透性增加、有效血容量减少等有关。 【诊断】 （一）症状 主要表现心排出量不足、氧供应不足、末梢循环不良、脏器灌注不良以及机体的代偿反应。 1．微循环障碍表现 （1）皮肤颜色苍白或发花。 （2）肢端发凉，上肢达肘、下肢达膝，指端与肛门的温度差≥6℃。 （3）皮肤毛细血管再充盈时间（CRT）延长，足跟部≥5秒，前臂内侧≥3秒。 2．心排出量减少所致症状 （1）血压下降，足月儿＜50mmHg，早产儿＜40mmHg，脉压减小。 （2）股动脉搏动弱，甚至摸不到。 3．脏器灌注不良所致症状 （1）心音低钝，心率增快＞160次/分或心率减慢＜100次/分。 （2）呼吸增快，安静时超过40次/分，出现三凹征（胸骨上、下，锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷），有时肺部可听到啰音。 （3）反应低下，嗜睡或错睡，或先激惹后转为抑制，肌张力减弱。 （4）低体温，皮肤硬肿。 （5）尿量减少，每小时＜1ml/kg。 （二）体征 1．新生儿休克严重程度的判断 见表29。 表29 新生儿休克评分表 评分 四肢温度 股动脉 搏动 血压 （收缩压） 皮肤 色泽 前臂内侧 CRT 0 1 2 正常 凉至肘膝以下，或肛- 指温差6～8℃ 凉至肘膝以上，或肛- 指温差≥9℃ 正常 弱 未触及 ＞60mmHg 45～60mmHg ＜45mmHg 正常 苍白 花纹 ＜3秒 3～4秒 ＞4秒 注：5分为轻度休克；6～6分为中度休克；9～10分为重度休克。 2．各种不同类型休克的特点 （1）低血容量性休克：有血容量丢失的病史，如呕吐、腹泻、失血等。可见皮肤苍白、脱水征、中民主静脉压下降。失血引起者有贫血、血细胞比容下降。 （2）感染性休克：有明确的严重感染原发病和有关化验指标，感染中毒症状明显，或高热、或体温不升、酸中毒明显、血乳酸明显升高、中心静脉压升高。 （3）心源性休克：有心脏原发病，常有心功能不全的表现如心脏扩大、肝大、呼吸困难，心率快、奔马律等。心电图、超声心动图、X光等心脏检查常有异常发现。 （4）窒息性休克：有严重窒息史，心率快、呼吸急促、心脏轻度扩大、心电图多有心肌缺血的ST-T改变，中心静脉压升高。 3．多器官系统功能衰竭的表现 （1）肺功能不全：又称休克肺或急性呼吸窘迫综合征（ARDS），表现呼吸困难、发绀、严重的低氧血症及高碳酸血症。 （2）脑功能衰竭：惊厥、昏迷、中枢性呼吸衰竭。 （3）心功能不全：心率快、呼吸快、心脏扩大、肝大等心力衰竭的表现。 （4）肾衰竭：少尿、无尿，血清肌酐、尿素氮升高，血钾升高。 （5）肝功能衰竭：黄疸、肝大、肝功能异常、凝血功能障碍等。 （6）胃肠功能衰竭：中毒性肠麻痹，胃肠道出血，出血性、坏死性小肠结肠炎（NEC）等。 （三）实验室检查 1．血气分析 可出现严重代谢性酸中毒，常与休克呈正相关。 2．胸片 观察有无原发肺疾患及继发休克肺。 3．心电图 对心源性休克更重要，寻找原发病。 4．超声心动图 用于检查有无器质性心脏病及心脏功能情况。 5．DIC检查 中度以上休克，血小板计数低于100×109/L者，应做DIC的相关检查。 6．血电解质、血乳酸等检查 了解有无电解质紊乱。 7．血尿便常规、血细胞比容、CRP、血培养、肝肾功能等检查 进一步协助