高血压糖尿病管理.韩永-培训课件.pptVIP

* 若以上均为否，则继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，在满1月时随访； 若存在药物副作用，社区医生要对患者进行对症治疗并调整用药，在2周时随访；若上次已经调整过药物，此次仍然存在药物副作用，要建议并协助患者转诊到上级医院，在2周内随访。 若有新的并发症出现或并发症出现异常，建议并协助患者向上级医院转诊，并在2周内随访，按照上级医生的治疗意见进行病例管理。 转入（由上级医院转向社区医院） 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院，由社区医生对患者进行长期监测、随访和管理，以便减轻患者就医的各种花费和负担： 诊断明确 治疗方案确定 血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 糖尿病患者随访管理 随访管理内容 询问 ①症状和体征（上次随访到此次随访期间）：是否有多食、 多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿手脚麻木、手 足疼痛四肢发凉、皮肤感染；是否有并存的脑血管疾病、 肾脏疾病、眼部疾病、神经系统疾病。 ②疾病史及用药情况。 ③生活方式包括饮食、运动、控制体重、吸烟、饮酒、睡眠、 心理状态等情况。 糖尿病患者随访管理 随访管理内容 体格检查 ①测量身高、体重、腰围、臀围、心率、脉博; ②超重肥胖判断： 计算体质指数『BMI=体重(Kg)/[身高(m)]2』，BMI在 18.5～23.9为正常，24.0～27.9为超重，≥28为肥胖。 腰围：男性﹥85cm，女性﹥80cm，提示向心性肥胖。 ③检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。 记录实验室检查结果（上次随访到此次随访期间）。 糖尿病患者随访管理 随访管理内容 干预 ①有下列异常须立即复诊：意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况；呼气有酮臭味（烂苹果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮肤潮红、发热；视物模糊。 ②开展健康教育：什么是糖尿病及控制血糖的意义；糖尿病的三多一少症状；并发症的危险性，特别是足部护理的重要性；如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。 ②进行非药物治疗：帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。 糖尿病患者随访管理 随访管理内容 干预 ③分类干预 血糖控制满意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，继续原方案治疗，嘱其规律服药，1月时随访。 第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖≧7.0mmol/L）或药物不良反应者，询问是否按医生处方规律服药，据患者具体情况选择增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。 对于连续两次出现空腹血糖不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院治疗，2周内主动随访转诊情况。 糖尿病患者随访管理 随访管理的方式与频次 随访方式 ①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理； ②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理 ； ③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者； ④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。 随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年至少应提供4次面对面的随访，随访次数每年不少于12次。 糖尿病患者随访管理 患者年度健康检查 频次与方式 每年至少应进行1次较全面的健康检查； 年度健康检查可与随访相结合进行。 内容 一般体格检查； 血压、空腹血糖，视力、听力、活动能力、足背动脉检查； 有条件时增加糖化血红蛋白（HbA1C）、尿常规、血脂、眼底、心电图、胸部X片、B超等检查； 老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。 糖尿病患者随访管理 非药物治疗 定义 非药物治疗是通过指导其采取相应措施，改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯、控制可改变的危险因素，达到预防控制糖尿病的目的。 非药物治疗的原则 是治疗的基础，应终身进行。除急症、严重并发症外，均应在药物治疗前首先应用或与药物治疗同时进行； 要与日常生活相结合，要具体化、个体化； 循序渐进，逐步改善，持之以恒； 定期随访，以提高效果。 糖尿病患者随访管理 非药物治疗 非药物治疗的内容 膳食指导 原则是：控制总热量、平衡膳食、限盐限酒、合理配餐，维持标准体重。 ①控制总热量 糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的劳动强度与体重情况具体计算。计算方法是先计算标准体重【标准体重(kg)=身高（cm）-105】，理想体重=标准体重±10%；超过标准体