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华中科技大学武昌分校学生校外分散实习申请表
姓 名 性 别 联系电话 所在专业班 指导老师 实习类型 生产实习□ 毕业实习□ 实习单位名称: 实习单位地址 实习起止时间: 20 年 月 日 至 20 年 月 日 实习单位联系人及电话 学生申请分散实习的报告内容（此报告由学生按以下要求撰写后附在本表后）：
1．简述进行分散实习的主要理由；
2．实习单位的基本情况（提供实习单位网址）；
3．简述实习的主要内容及实习单位的条件能否满足实习的要求；
4．附实习单位同意接受实习的公函。
家长意见：
联系电话：
签名： 年 月 日 接收单位意见 ：
(公 章)
负责人签名： 年 月 日 指导老师意见：
签名： 年 月 日 教研室意见：
签名： 年 月 日 系主任意见：
(公 章)
签名： 年 月 日 华中科技大学武昌分校实习单位鉴定意见表
（校外小组实习或分散实习填写）
学生姓名
（或实习小组长） 系、专业班 指导教师及电话 实习单位 实习地点 实习单位联系人及电话 实习时间 20 年 月 日 至 20 年 月 日 实习计划（在教师指导下，由学生填写）：
学生（或实习小组长）___________ 指导教师__________
20 年 月 日 20 年 月 日 实习单位鉴定意见：
1．实习时间
2．实习内容与成果
3．实习表现
鉴定人（签字）：_________ 实习单位_________盖章 20 年 月 日
指导教师（签字）：_________ 20 年 月 日 备注：
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