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慢性疼痛长期服用奥施康定安全性良好 随机、双盲、安慰剂对照研究：奥施康定?长期治疗106例中重度慢性疼痛患者不良反应评估结果 四种典型不良反应便秘、嗜睡、恶心、瘙痒均随治疗时间延长而显著减少(p0.001) Smifotd H, et al. Arch Intern Med. 2000; 16(27):853-60. 平均持续时间比 恶心 75 50 25 0 瘙痒 便秘 嗜睡 75 50 25 0 0 12 24 36 48 60 72 0 12 24 36 48 60 72 周 便秘——需高度重视 便秘的特点：不可耐受 预处理：积极防治，药物与非药物治疗手段相结合 掌握常用药物的特点，治疗应有针对性 肿瘤患者发生便秘的相关因素 药物相关 肿瘤相关 基础疾病相关 其他 长春碱类 直接相关 糖尿病 纤维素摄入不足 皮质激素类 肠道梗阻 痔疮 排便环境改变 NSAIDs 腹腔神经受侵或压迫 肛裂 年龄 抗胆碱能药 高钙血症 甲减 液体摄入不足 抗抑郁药 间接相关 柯兴综合征 利尿剂 无力 肥胖 阿片类 纳差 骨折 降压药 放疗后肠道炎 5-HT3RT 活动减少 抗惊厥药 抑郁 抗组胺药 低血钾 三级 二级 一级 刺激性泻剂 +渗透性泻剂 预防便秘 刺激性泻剂 +软化剂 采取直肠措施 （栓剂、灌肠） 药物所致便秘的治疗阶梯 阿片类药物便秘的预防 预防性的措施 预防性使用缓泻剂 维持足够液体摄入量 维持足够膳食纤维摄入 如果条件允许，适当锻炼 刺激性缓泻剂+大便软化剂 阿片类剂量增加时应调整缓泻剂剂量 阿片类药物所致便秘的治疗 采用何种药物、治疗方法取决于引起便秘的原因和严重程度 提倡联合用药 口服给药为主，必要时采取直肠措施 治疗便秘药物的分类 缓泻剂 润肠剂 胃肠动力药 外周阿片受体拮抗剂 阿片类药物便秘的治疗 缓泻剂 大便软化剂 大便刺激剂 容积性泻剂 渗透性泻剂 表面活性剂 多库酯钠、石蜡油等 乳果糖山梨醇、聚乙二醇 镁盐、柠檬酸盐 纤维、甲基纤维素、蚤草 丹蒽醌、番泻叶、大黄、芦荟 二苯甲烷类 蒽醌类 比沙可啶 蓖麻油 脂肪酸类 缓泻剂与阿片类药物的关系 研究背景：临终关怀医院 87%的口服强阿片类药物的患者需要使用缓泻剂 74%口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂 64%未使用阿片类药物的患者需要服用缓泻剂 Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 晚期癌症患者即使不服用阿片类镇痛药， 其便秘的发生率也很高， 并需要使用缓泻剂治疗 外周阿片受体拮抗剂的作用机制 选择性抑制外周的阿片受体 体外研究显示甲基纳曲酮与μ-和κ-受体亲和力低 不透过血脑屏障，无中枢活性 甲基纳曲酮适应证：进展期肿瘤患者如出现阿片治疗相关性便秘，常规治疗效果不佳时，可使用甲基纳曲酮 阿片类镇痛药的不良反应：恶心呕吐 发生率约30% ，用药初期发生，持续4-7天 出现恶心呕吐及严重程度个体差异明显 鉴别：其他便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因所致的恶心呕吐 预防：初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安 治疗：轻度，选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇；重度，按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂；持续大于一周，减少阿片用量，换药或改给药径 抗呕吐药的作用部位 作用在皮层：大麻类和苯甲二氮卓类 作用在化学感受器触发带：吩噻嗪类、丁酰苯类、 5-HT3拮抗药、苯甲酰胺类 作用在呕吐中枢：抗组胺药、抗胆碱药 作用在内脏传入神经： 5-HT3拮抗药、甲氧氯普胺（大剂量） 抗呕吐药的分类 吩噻嗪类：氯丙嗪、异丙嗪、氯吡嗪(prochlorperazine) 丁酰苯类：氟哌利多、氟哌啶 苯甲酰胺类：甲氧氯普胺 皮质激素类：地塞米松、倍他米松 抗胆碱类：东莨菪碱 5-HT3受体拮抗药：恩丹西酮、格拉斯琼 阿扎司琼、多拉斯琼（Dolasetron） 抗组胺药：苯甲嗪（cyclizine）、羟嗪(Hydroxyzine) 各抗呕吐药的受体亲合力比较 药物分类 多巴胺（D2） M-胆碱能受体 组胺受体 5-HT3受体 吩噻嗪类 ＋＋＋＋ ＋～＋＋ ＋＋～＋＋＋ — ～＋ 丁酰苯类 ＋＋＋＋ — ＋ — ～＋ 抗组胺药 ＋～＋＋ ＋＋ ＋＋＋＋ — 抗胆碱药 ＋ ＋＋＋＋ ＋ — 苯甲酰胺类 ＋＋＋ — ＋ ＋＋ 5-HT3受体拮抗药 — — — ＋＋＋＋ 三环抗抑郁药 ＋＋＋ ＋＋～＋＋＋ ＋＋＋～＋＋＋＋