三甲复抽取的病历种类.docVIP

三甲复审抽取的病历种类 陈凤兰 ：临床科室：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知 ：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况 选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。 调取1例为高值耗材内植手术或重大手术1例或急诊手术1例—→主刀医师的授权资格—→患病病情评估、 现场抽2例三级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符 重症医学科：检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。 随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准 选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。 ：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务部检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。 ：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用 血液净化管理：抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。 病案科：病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。 、临床用血科室）抽查病历：现场抽查10份病历 不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。 营养组重点病人临床营养病历bingli（含查房记录、会诊记录等），以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案 随机调阅1～2份营养会诊病人营养治疗运行病历bingli，查阅营养病历bingli 药剂科出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历bingli留存 抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历bingli ：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录 追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。 （1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。 抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历bingli50份，考查其预防性抗菌药物使用率。 抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况 抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。 28院感检查现病历：。选取Ⅰ类手术切口现病历bingli（抽查30-50份归档病历bingli，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率） 31. 抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、 随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历bingli：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。