高度管理医療機器等許可申請書貸与業要点.pdfVIP

愛知県収入証紙をここへ貼ってください。 （消印はしないこと。） 販売業 高度管理医療機器等 許可 申請書 貸与業 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 営業所の構造設備の概要 別紙のとおり（プログラムの電気通信回線を通じた提供のみを行う場合を除く） 講習修了 氏 名 資格 （区分なし・高度・ｺﾝﾀｸﾄ・ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ） 管 理 者 その他（ ） 住 所 兼 営 事 業 の 種 類 法第75 条第1 項の規定 申 業 欠 (1) により許可を取り消さ 請 務 格 れたこと 者 を 条 （ 行 項 (2) 法第75 条の２第1 項の 規定により登録を取り 法 う 消されたこと 人 役 に 員 禁錮以上の刑に処せら あ を (3) れたこと っ 含 て む 薬事に関する法令又は は 。 (4) これに基づく処分に違 反したこと ） そ の の 後見開始の審判を受け (5) ていること 取扱品目 （該当する項目に◯を付すこと） （ コンタクトレンズ ・プログラム ・その他 ） 備 考 電話（ ） － 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可を申請します。 貸与業 平 成 年 月 日 住 所 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名） 印 ○ 愛知県知事 殿 （記入上の注意） １．字は、墨、インク等を用い、楷書ではっきりと書くこと。 販売業 ２．高度管理医療機器等の販売のみを行う場合は、申請書の の「貸与業」の箇所を二重取り 貸与業 消し線を引き、販売のみに係る許可申請であることを明示すること。同様に、貸与のみを行う場合は、「販 売業」の箇所に二重取り消し線を引くこと。 ３．管理者の資格欄には、第１６２条各項に規定する基礎講習の受講者は、受講した講習区分の該当すると ころに○を付し、それ以外の場合は、その他の欄に資格の種類（例：薬剤師、医師、大学（高校）専門課 程卒等）を記載すること。 ４．兼営事業の種類欄には、当該営業所において高度管理医療