椎管内麻醉并发症防治专家共识-1478-0.pptVIP

马尾综合征病因 （1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。 主要因素 影响因素 备注 蛛网膜下腔神经周围局麻药浓度 给药剂量 最重要的因素 局麻药的浓度 影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素 如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。 局麻药的种类 局麻药直接的神经毒性 血管收缩剂 肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。 马尾综合征的危险因素 局麻药神经毒性排序 预防： (I)连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4 cm，以免置管向尾过深； (2)采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量，严格执行脊麻局麻药最高限量的规定； (3) 脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度； (4)注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度不得超过 。 8％（1.25%-8%） 治疗：目前尚无有效的治疗方法，可用以下措施辅助治疗：(1)早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；(2)后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等；(3)局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。 3.短暂神经症（TNS） 症状常发生于脊麻作用消失后24 h内； 表现为单侧或双侧臀部疼痛，50％一100％的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。疼痛的性质为锐痛或刺痛、钝痛、痉挛性痛或烧灼痛； 通常活动能改善，而夜间疼痛加重，给予非甾体类抗炎药有效； 至少70％的患者中度至重度疼痛，症状在6 h到4 d消除，约90％可以在1周内自行缓解，疼痛超过2周者少见； 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变。 目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下： （1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。 TNS的病因和危险因素 预防：尽可能采用最低有效浓度和最低有效剂量的 局麻药液 治疗： （1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗； （2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药； （3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等； TNS的预防和治疗 （4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林； （5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。 4.肾上腺素的不良反应 局麻药中添加肾上腺素的目的为延长局麻药的作用时间、减少局麻药的吸收、强化镇痛效果以及作为局麻药误入血管的指示剂。若无禁忌证，椎管内阻滞的局麻药中可添加肾上腺素(浓度不超过5μg/ml)。 不良反应包括：(1)血流动力学效应：肾上腺素吸收人血常引起短暂的心动过速、高血压和心输出量增加；(2)肾上腺素无直接的神经毒性，但动物实验显示局麻药中添加肾上腺素用于脊麻会增强局麻药引起的神经损伤；动物实验和临床观察显示常规添加的肾上腺素不减少脊髓的血流，但动物实验显示可明显减少外周神经的血流。 一 椎管内阻滞相关并发症 二 药物毒性相关并发症 三 穿刺与置管相关并发症 穿刺与置管相关并发症 出血 椎管内血肿 感染 硬脊膜穿破后头痛 神经机械性损伤 脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征 导管折断或打结 其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等 1 2 3 7 6 5 4 8 椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。 临床表现为: 在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。 如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。 诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。 1.椎管内血肿 椎管内血肿的形成因素和危险因素 形成因素 ⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤 ⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，后者最为危险。 危险因素 ⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常； ⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除； ⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。 椎管内血肿的预防 ⑴ 穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺 ⑵ 对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞 1）凝血功能异常者，根据PLT、PT、APTT、FIB等指标评估患者凝血状态。椎管内阻滞