问诊单模板-红色换成自己的选择.docVIP

中医治病，因人、因地、因时而异，根据望闻问切四诊合参，辨证论治。症状体征叙述的具体准确，是辨证无误的基础。为保证咨询切合你的病机，诊断准确，请按照如下内容提供详细资料： （请各位填写问诊单时候的字体颜色统一用红色，以便和问诊单原文内容区分） 一、 姓名： 性别：男 年龄： 婚否：否 民族：汉族 职业： 身高： 1 cm 体重： 56 公斤 地址： 电话： 二、病证简述（附中医病历） 主诉症状：就是每天没有精神头，迷糊，老是担心自己发作心慌。或者晕倒，身边有家人的时候就感觉踏实，去超市公共场合，紧张气喘，越想越能发作心慌。要及时出去才没事了。 西医诊断病名：看过心理医生说有点焦虑 发病经过：（去年的时候无缘无故傍晚六七点钟的时候突然发作心慌了当时呼吸困难，出虚汗，心跳加速，口干的厉害，发病四十多分钟 及时赶到医院，心电图显示窦性心动过速，之后打点滴没事了。从那以后就有了心理负担，害怕再次发作，也不乐意出门和朋友出去玩了。整天就琢磨自己会不会再发作。现在每天身上带着心得安药片，感觉踏实。） 用过哪些药物：现在身上随身带着 心得安药片，但是没有吃过。就上次在医院里吃过。 是否做过内脏手术：否 既往病史：得过尿管结石几天就好了 家族病史：我爸爸有肝囊肿，我妈妈也是有时候发作心慌。天生胆小，我也是胆小 三、头面症状 1、面色：（天生比较白，脸上没怎么有血色无光泽。） 额心和鼻头颜色：（白） 面颊颜色：（白） 2、声音：声音洪亮 、声音细微、声音沉闷、不愿说话、 兴奋欲言 3、头：（ 头痛 、眩晕 、、昏、沉重 ） 4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿 （视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰） 5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水 6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力 7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎 口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？ 8、鼻：（鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血） 9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难 四、胸腹症状 心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘 心下（胃含食管）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷 乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出 胁肋（左右）：胀 痛 隐痛 刺痛热 凉 两胁（左右）：痛、胀 腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块 小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、 腹部有无静脉曲张 外阴：（肿 胀 痛 痒 热 凉 如烧 坠胀 挛缩 白斑） 五、项背症状 项：（僵 痛 酸重 不能转动） 肩（左右）:痛 凝 沉重 萎缩 凉 热 臂（左右）： 痛 麻 木 胀 酸 颤 凉 热 腰背：（疼 酸 重 背寒 背部如压大石） 背：（痛 酸 重 胀 寒 热 ） 腰（左右）:酸 重 痛 胀 寒 热 六、大小便 大便：（溏泻、便秘、 恶臭、 粘腻、 下血、 干、 湿、失禁、色黑、色黄、色白、多、 少、次数） 小便：（频尿、尿急、尿痛、清白、 黄色 、红色、白色、 不畅 、淋沥、不禁 、 血尿 、 多 、少） 七、四肢症状 四肢：手脚冷、 手脚暖和、手足心发热 手（左右）：手凉、手心热、手干燥、手出汗、手麻、手颤、指痛、甲痛、萎缩　 腿（左右）：凉？痛否？内侧外测？筋紧否？无力否？骨发空否？站立觉累否？是否静脉曲张？痛 酸 重 麻 木 肿 胀 僵 软 凉 热 膝（左右）：痛 肿 凉 热 软 骨痛 无力 足（左右）：凉？麻否？跟痛否？足和足跟或足趾：痛 胀 麻 木 软 凉 热 八、饮食起居 问饮食：（以前饿了就非常想吃东西，现在不能说没食欲但是没以前那么强烈了，喜欢热食吃完了肚子胀） 饮：（ 少 喜凉 喜热 喜温 喜酸 喜辣 喜苦 喜咸 喜甜 ） 食：（多 少 喜米 喜面 喜粥 喜油腻 厌油腻 厌食） 问睡眠：（睡眠如何?是一觉到天亮?一一般早上八九点左右自己醒吧，几乎天天做梦，就是偶尔惊醒心慌心跳加速，我会突然起床叫我家人，不过几分钟就好了直接入睡了，感觉开始入睡的时候有点动静就惊吓一下子。问房室：有 无 多 少 阳亢 阳痿 早泄 手淫 曾堕胎或流产 问体力：（从2011年冬天到现在几乎一年了天天没有精神头，迷糊。） 问寒热：（就是怕冷，手脚冰凉。早上起床苦难