212肾结石临床路径（县级医院版）.docxVIP

肾结石临床路径（2016年县级医院版）一、肾结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.000）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）（二）诊断依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年）1.病史。2.体格检查。3.实验室检查、影像学检查。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2014年） 1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）。2.能够耐受手术。（四）标准住院日为≤7天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.000肾结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）≤2天。必需检查的项目：1.血常规、尿常规、尿培养；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心电图。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。（八）手术日为入院第≤2天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。4.输血：必要时。（九）术后住院恢复≤4天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2、KUB3.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.肾造瘘无漏尿。3.D-J管位置正常。（十一）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。二、肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单适用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.000）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）患者姓名：性别： 年龄： 门诊号： 住院号：住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日≤7天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）住院第4天（术后第1天）主要诊疗工作询问病史，体格检查完成病历及上级医师查房完成医嘱向患者及家属交代围手术期注意事项签署手术知情同意书术前预防用抗菌药物手术术后标本送结石分析术后向患者及家属交待病情及注意事项完成术后病程记录及手术记录观察病情瞩患者下地活动，拍腹部平片上级医师查房完成病程记录嘱患者多饮水重点医嘱长期医嘱：泌尿外科疾病护理常规三级护理饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、电解质、血型感染筛查、凝血功能胸片，心电图手术医嘱手术用抗菌药物备术中使用尿管、D-J管长期医嘱：PCNL术后护理常规一级护理6小时后恢复术前饮食6小时后恢复基础用药肾造瘘管接无菌袋尿管接无菌袋临时医嘱：输液静脉使用抗菌药物酌情使用止血药必要时使用抑酸剂长期医嘱：二级护理夹闭肾造瘘管临时医嘱：输液静脉使用抗菌药物酌情使用止血药必要时使用抑酸剂主要护理工作入院介绍相关检查指导术前常规准备及注意实现手术体位练习指导麻醉后注意事项及病情观察术后引流管护理方法术后饮食饮水指导术后生活指导病情观察术后饮食饮水指导术后活动指导指导引流管护理方法病情变异记录□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第2-3天）住院第7天（出院日）主要诊疗工作观察病情上级医师查房观察肾造瘘部位是否漏尿完成病程记录嘱患者多饮水观察病情上级医师查房出院（不需二次手术）向患者及家属交代出院后注意事项完成出院病程记录嘱患者一月左右拔D-J管（如果留置）待结石分析结果后告知患者，指导饮食重要医嘱长期医嘱：二级护理酌情拔肾造瘘管临时医嘱：输液静脉使用抗菌药物出院医嘱：口服抗菌药物今日出院出院带药：抗菌药物、基础药酌情应用预防结石及排石药物主要护理工作病情观察术后饮食饮水指导术后活动指导指导引流管护理方法观察病情变化指导引流管护理方法指导办理出院手续用药指导遵医嘱定期复查病情变异记录□无 □有，原因：1．2．□无 □有，原因：1．2．护士签名医师签名