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已婚育龄妇女个案信息登记表 单位：××××× 档册编码： 编号： 基 本 情 况 育 妇 情 况 育妇姓名 ××× 户口性质 非农 民 族 汉 人户状况 人在户在 出生日期 197011 文化程度 大专 婚姻状况 初婚 职 业 教师 初婚时间 24岁 工作单位 ×××××× 身份证号 ……………… 户 籍 地 ……………… 丈 夫 情 况 丈夫姓名 ××× 户口性质 农业 民 族 汉 人户状况 人户分离 出生日期 196908 文化程度 ……… 婚姻状况 初婚 职 业 ……… 初婚时间 25岁 工作单位 ……… 身份证号 ……………… 户 籍 地 ……… 计划生育保险信息 独生子女证领取情况 计生保险类 保险金额 存折号 领独生证时间 销证时间 199605 怀孕历史情况 胎次 怀孕起始 指标 怀孕中断 孕产结果 1 199402 计内 199412 分娩 生育历史情况以及生育证信息 孩 次 1 出生日期 199412 性 别 男 计 划 计内 生育证号 发证时间 准生年月 健康状况 良好 子女属性 与丈夫所生 避孕历史情况 避孕方法 避孕开始 避孕终止 终止原因 是否双险 上环 199502 流动历史情况 流出时间 流动地点 邮政编码 通讯地址 电话号码 返回时间 是否 签订合同 社会抚养费征收情况 处罚通知书号码 处罚日期 处罚原因 应处罚数 实处罚数 登记时间： 年 月 登记人： 审核人：