指南指难.docVIP

指南？??指难？ ? 指南（Guideline）《辞海》中定义为“犹南针，比喻正确的指导”，它代表了大多数文献和专家意见，但也不可避免地存在一些瑕疵 ? ? ? ? ? “一部优秀的临床指南可以规范诊疗和改善患者预后，而一部有缺陷的指南可导致医务工作者的误判，危害某个患者群体。深入了解临床指南的利与弊，可以帮助临床医生更好地应用指南，改善患者转归，并且可以促使指南向更科学、更实用的方向发展。” ? ? 目前，国际注册的临床指南数量繁多，随着时间推移，临床指南的数量不断增加。进行指南质量评估是其应用前的重要步骤，席教授在报告中指出，“也许我们需要另一个指南来规范现有的指南” ? ? ? ? ? 内容提要 ? ? ? 指南有益 -- 东南大学中大医院 ?邱海波 ? ? ? 指南有弊 -- 大连医科大学附属一院? 万献尧 ? ? ? 如何看待临床指南 -- 首都医科大学附属复兴医院 ?席修明 ? ? ? 为什么要报告利益冲突 -- 广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所 ?黎毅敏 ? ? ? ? ? ? ? ? 指南有益??????东南大学附属中大医院 ?邱海波 ? ? ? 指南因何而生？ ? ? ? ? ???指南源于经验治疗的不准确性和文献资料的复杂性 ? ? ? ? ???在重症医学领域，临床医生常面对多器官功能衰竭患者。在患者出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、休克等复杂问题时，临床医生可能面临多种选择，其中医生临床经验可能发挥重大作用 ? ? ? ? ???然而，临床经验存在相对模糊杂乱，准确性差及不易总结等弊病。例如，乳房切除曾用于妊娠女性子痫所致惊厥的治疗。医疗实践已证明上述方法均是经验性治疗导致的谬误 ? ? ? ? ???1989年，伊恩·查默斯发表研究显示，对于产科经常使用的226种治疗方法，临床研究证明，20％的疗法有效，即疗效大于副作用；30％的疗法有害或疗效可疑；50％的疗法缺乏高质量研究证据。该研究结果震惊了整个医学界 ? ? ? ? ???临床医生单纯依赖经验并不可靠，医学干预应接受严格的科学评估，停止使用无效的干预措施，预防新的无效措施引入医学实践，所有医学干预均应建立在严格的研究基础上 ? ? ? ? ???在文献资料方面，一方面由于文献数量繁多，医生无法全部阅读；另一方面文献并不能满足医生的全部需求，不能给予明确结论。例如，对于ARDS患者，有关激素治疗是否有效，是否可改善患者预后？近年文献存在不同的观点 ? ? ? ? ???因此，临床医生需要把临床经验和大量的文献资料进行有效系统的整合和利用，在治疗上得到一个明确清晰的方向 ? ? ? ? ? ? ? ? 何谓指南？ ? ? ? ? ???指南的形成包括指南主题的提出、专家工作组的成立、文献的检索和评级、结合临床提出推荐意见和分级、推荐意见的质量检验和评级以及专家委员会对推荐意见的确认（通过投票决定） ? ? ? ? ???指南代表了绝大多数文献和专家的意见。每个临床医生通过自身临床经验与指南的结合，可较快找到适宜的治疗方案，使患者受益 ? ? ? ? ???循证医学的基础是临床随机对照研究（RCT），但是单中心的RCT很难被重复，因此有必要将某个领域相关的治疗经验结合在一 起，这正是指南需要解决的问题 ? ? ? ? ? ? ? ? 指南落实是指南的生命力 ? ? ? ? ???尽管指南也不可避免的存在一些瑕疵，例如，对于内科患者与外科手术后患者的血糖控制水平，指南应该有所区分。临床指南根据循证医学原则，对文献进行评估分级，得出适当推荐结论，是对特定医疗问题的最佳医疗实践总结，指南落实是指南发挥作用的关键 ? ? ? ? ???目前，指南制定与落实之间存在巨大的鸿沟，指南的依从性并不高，指南的推广和普及所需时间较长，指南的推广应用面临着“知易行难”的困境 ? ? ? ? ???欧洲的一项调查显示，尽管ICU 感染控制措施在医疗和护理工作中被反复培训和督察，但护士对呼吸机相关肺炎（VAP）和导管相关感染的控制措施的认识准确率仅为45%和29%. 若提高临床医生和护士对指南的依从性，则可明显减低重症患者的医院感染发生率，甚至能够降低病死率 ? ? ? ? ???在临床常规的工作中，若能落实和实施指南，则对重症患者预后具有重大影响。空谈指南的缺陷，而不去了解指南在临床实际应用情况，显然会失去指南提供给临床医生的重要信息。提高指南依从性，加强指南落实，是指南具有生命力的关键 ? ? ? ? ???随着指南实践的进步，RCT进一步开展，指南也会不断更新，临床医生不能因为指南现有缺点而放弃使用和推广 ? ? ? ? ???指南的作用是促进临床诊疗过程的规范化。以循证医学为基础并