流行性血热流行病学个案调查表.doc

2008年 流行性出血热流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1 病人姓名 王春付 1.2 性别 （1）男 （2）女 1 口 1.3 年龄 （岁） 24 口口 1.4 民族 （1）汉 （2）少数民族 1 口 1.5 工作单位 无 1.6 职业 （1）农民 （2）民工 （3）渔民 （4）工人 （5）学生 （6）干部职员（7）医务人员 （8）家务及待业 （9）不详 （1 ） 1.7 详细地址 肇州 县（市、区） 托古 镇（乡） 新华 村（街道）火炬窝棚＿号 1.8 发病日期 2008 年 05 月 23 日 1.9 发病地点 肇州县 省 大庆 市 肇州 县 托古 乡（镇） 新华 村（街） 1.10 确诊日期 2008 年 05 月 28 日 1.11 确诊单位 哈尔滨医科大学附属第二医院 2. 主要症状体征 2.1 发热天数 14 口口 2.2 最高体温（℃） 38 2.3 疼痛部位 （1）头痛 （2）腰痛 （3）眼眶痛 （1）（2）（3） 2.4 消化道症状 （1）腹泻 （2）恶心 （3）呕吐 （1） 2.5 皮肤潮红 （1）面 （2）颈 （3）胸 （1） 2.6 眼结膜充血水肿（1）有 （2）无 （1） 2.7 皮肤出血部位 （1）腋下 （2）上臂 （3）胸部 （4）其他 （1） 2.8 出血点形’态 （1）散在 （2）条状 （3）淤斑 （4）其他 （1） 2.9 黏膜出血部位 （1）口腔 （2）眼结膜 （3）鼻腔 （2） 2.10 其他出血情况 （1）血尿 （2）便血 （3）呕血 （4）咯血 2.11 低血压天数 3 2.12 最低血压 40 mgHg 2.13 少尿天数 1 2.14 尿液检查 (1) 尿膜状物 （2）尿沉渣红细胞 （3）白细胞 （4）管型 口 （4） 2.15 第 6 病日白细胞计数最高 最高数量 ×109／L 2.16 第 血小板计数最高 最高数量 2.17 第 血清IgG阳性 1： 检测方法 2.18 第 血清lgM阳性 1： 检测方法 2.19 确诊病名 流行性出血热 疑诊病名 2.21 临床型 (1)危重型 (2)重型 (3)中型 Ｖ(4) 轻型 (5) 非典型 2.21 血清型 (1)汉滩病毒型 (2)汉城病毒型 (3) 未定型出院 2.22 出院 2008 年 6 月 5 日 2.23 死亡 年 月 日 3 接触史 3.1发病前2个月内是否外出 （1）是 （2）否 （2） 口 3.2是否接触过鼠或鼠类污染物 （1）是 （2）否 口 （1） 4. 疫苗接触情况 接种疫苗种类 型别 ， 初次接种 ＿ 年 ＿月 ＿日 ，针次＿ 加强免疫 ＿ 年 ＿月 ＿日 5. 小结 诊断 流行性 出血热