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胆心综合征临床诊疗思维 　　[摘要] 随着我国人民生活方式、膳食结构的改变以及人口老龄化的来临，胆道系统疾病的发病率越来越高，而由胆道系统疾病引起的一种酷似冠心病的症状―胆心综合征的发病率也越来越高，但目前尚无关于胆心综合征的诊疗指南或规范，许多临床医生对此病的认识亦存在不足，由此带来的对于胆心综合征的误诊问题也变得尤为多见，众多此类患者也颇受此病的困扰，所以提高对胆心综合征的认识水平及获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维对于临床医生是非常重要的 [关键词] 胆道系统疾病；冠心病；胆心综合征；诊疗思维 [中图分类号] R575 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）05-0155-04 胆心综合征是指由胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）引起的酷似冠心病症状为主要表现的胆道疾病并发症，其心脏症状的严重程度与胆道疾病病情呈正相关，心脏本身大多并无器质性病变，心脏症状大多会随着胆道系统疾病的控制或治愈而达到缓解甚至完全恢复[1] 目前我国胆道系统疾病[2]及冠心病[3]的发病率均逐年增加，由此而来的胆心综合征的发病率也越来越高，众多学者与临床医生纷纷致力于胆心综合征的研究，借以提高对该病的认知、诊断及治疗，但目前我国尚无关于胆心综合征的诊疗指南或规范，所以仍有许多临床医生，尤其是基层医生，缺乏对该病的认识，造成临床工作中诸多误诊事件的发生，延误患者的诊治，故提高对胆心综合征的认知水平以及获得正确的针对胆心综合征的临床诊疗思维变得尤为重要。本文通过参阅大量相关文献，结合自己临床工作中的见解，对胆心综合征的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、误诊分析及治疗进行概括总结及探讨，以此加强对该病的认知、学习 1 发病机制 胆道系统疾病（如急慢性胆囊炎、胆结石等）多为饱餐或进食油腻食物诱发胆绞痛或胆囊、胆管的急性炎症，引起一系列胆系疾病临床症状；而冠心病是指冠状动脉结构和（或）功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和（或）闭塞，造成心肌缺血和（或）梗死的一组临床综合征。胆心综合征即胆道系统疾病伴有心脏症状或心电图异常的现象 胆道系统疾病为何会引起心脏症状，目前多数学者认为心脏受T2～T8脊神经支配， 而胆囊受T4～T9脊神经支配，二者在T4～T5脊神经处存在交叉[4]。所以当胆道疾病引起胆道压力增高或胆道受到牵拉时，可通过脊髓同节神经反射，即内脏-内脏神经反射的途径，首先刺激该处的迷走神经，然后传入脑干网状结构，再经迷走神经传至冠状动脉，引起其痉挛、收缩，使冠脉血流量减少，导致心肌缺氧，从而诱发心绞痛、心肌梗死。此外也有部分学者认为，当胆道系统感染或胆道梗阻后，胆道压力增高，引起毒素吸收、水电解质紊乱，从而导致心肌代谢及电活动紊乱、冠脉痉挛，引起心绞痛和心律失常[5] 2 临床表现 2.1冠心病临床表现 2.1.1心肌梗死 由于冠状动脉斑块破裂，在血管内形成血栓，从而形成心肌梗死。心肌梗死的典型症状包括：患者出现全身发热症状、心跳加速、患者体内白细胞迅速增加，红细胞沉降率较快，患者体内心肌酶活力有所增高，患者还易出现恶心、呕吐、上腹胀痛、肠胀气、呃逆等现象，严重者甚至会导致昏迷。该疾病通常持续的时间较长、易导致患者烦躁不安[6] 2.1.2 心绞痛 心绞痛是由于冠状动脉供血不足，从而引起心肌缺血和缺氧的情况。该症状主要发生于40岁以上的男性。另外，由于生活劳累、情绪激动、受寒等情况，也易诱发心绞痛。心绞痛的主要发病部位在于患者的胸骨体上段。在患病期间，患者经常有压榨性和窒息性疼痛，在疼痛的过程中，痛感会放射到左肩和左上肢。心绞痛严重者会出现频死感，因此须多加注意[6] 2.2胆道系统疾病临床表现 从生理解剖结构上讲，胆囊有着强厚的肌层，急性胆囊炎和结石移行嵌顿于胆囊颈部后所致的肌肉痉挛性收缩是疼痛的主要原因[7]。典型的胆绞痛表现为中上腹剑突下或右上腹?发性疼痛，向肩背部放射，其放射部位很少高于锁骨以上平面，且伴有恶心、呕吐，呕吐后腹痛可有不同程度的缓解。部分患者为嵌顿性梗阻，改变体位、解痉处理后即可缓解如常。但结石嵌顿后，上述阵发性疼痛由于合并胆囊细菌性感染而转为持续性加剧，继而出现胆囊急性炎症的病理学改变和临床表现，患者有发热、全身炎症反应，腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等急腹症表现[8] 2.3胆心综合征临床表现 胆心综合征多表现为在胆道系统疾病诱因（饱餐、进食油腻食物、夜间体位变动等）的诱发下，出现的以冠心病症状为主的临床症状，多数患者表现为心前区憋闷不适、上腹部胀痛、心慌，可伴有大汗、腰背部放射痛、恶心、呕吐等，经舌下含化硝酸甘油等扩冠药物，症状大多不会缓解，反而经解痉、抗炎等治疗疼痛缓解，仔细询问病史，多数患者否认既往有冠心病等心脏病史[9