甲肝个调查表.doc

甲型肝炎个案调查表一、一般情况1、患者姓名： （患儿家长姓名： ）2、身份证号： (15或18位) 3、性别：⑴男 ⑵女4、出生日期： 年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁月天）5、工作单位： 6、联系电话： 7、现住址： ⑴本县区 ⑵本市其他县区 ⑶本省其它地市 ⑷外省 ⑸港澳台 ⑹外籍8、现住址（详填）： 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村(行政村) (门牌号)9、户籍： 省10、患者职业：⑴幼托儿童、⑵散居儿童、⑶学生(大中小学)、⑷教师、⑸保育员及保姆、⑹餐饮食品业、⑺商业服务、⑻医务人员、⑼工人、⑽民工、⑾农民、⑿牧民、⒀渔(船)民、⒁干部职工、⒂离退人员、⒃家务及待业、⒄其他、⒅不详11、文化程度： ⑴文盲 ⑵学龄前儿童 ⑶小学 ⑷初中 ⑸高中或中专 ⑹大学及以上 ⑺不详 12、病例分类： ⑴疑似病例 ⑵临床诊断病例 ⑶实验室诊断病例 ⑷病原携带者 13、发病日期： 年 月 日（病原携带者填就诊时间）14、初诊日期： 年 月 日　初诊单位： 　　　　　　15、诊断日期： 年 月 日　诊断单位： 　　　　　　16、死亡日期： 年 月 日17、甲肝疫苗接种史： ⑴有 ⑵无 ⑶不详 如有，接种时间： 第1针 年 月第2针 年 月二、临床表现1 食欲减退 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 2 恶心 ⑴有 ⑵无 ⑶不详3 厌油腹胀 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 4 溏便 ⑴有 ⑵无 ⑶不详5 乏力 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 6 茶尿 ⑴有 ⑵无 ⑶不详7 肝区疼痛 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 8 发热 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 如发热，则最高体温： ℃ 9 肝肿大 ⑴有 ⑵无 ⑶不详 10 脾肿大 ⑴有 ⑵无 ⑶不详11 巩膜黄染 ⑴有 ⑵无 ⑶不详12 蜘蛛痣 ⑴有 ⑵无 ⑶不详13 肝掌 ⑴有 ⑵无 ⑶不详14其他症状体症： 三、流行病学调查 1 既往肝炎史 ⑴有 ⑵无如有，则发病时间 年 月 日 肝炎型别： ⑴甲肝 ⑵乙肝 ⑶丙肝 ⑷丁肝 ⑸戊肝 ⑹肝炎(未分型) ⑺其他: 2 近2个月内喝生水史： ⑴有 ⑵无 3 不洁饮食史： 3.1 毛蚶、牡蛎或其它生食海产品： ⑴有 ⑵无 3.2 市售熟食： ⑴有 ⑵无 3.3 奶制品： ⑴有 ⑵无 3.4 冷饮： ⑴有 ⑵无 3.5 其它： ⑴有 ⑵无 4 饮用水源：⑴自来水 ⑵泉水 ⑶深井水 ⑷浅井水 ⑸江水 ⑹河水 ⑺塘水 ⑻雨水5 洗漱用水：⑴自来水 ⑵泉水 ⑶深井水 ⑷浅井水 ⑸江水 ⑹河水 ⑺塘水 ⑻雨水