社区居伤害个案调查表.doc

社区居民伤害个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名： 家长姓名： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3 出生日期： 年 月 日 1.4户籍 （1）常住 （2）暂住（满一年） 口 1.5家庭住址： 省 市 县 区（乡镇） 街道（行政村） 居委会（自然村） 1.6 民族 （1）汉族 （2）满族 （3）蒙古族 （4）回族 （5）藏族 （6）苗族 （7）壮族 （8）维吾尔族 （9）其他 口 1.7婚姻状况 （1）未婚 （2）已婚 （3）离婚 （4）丧偶 口 1. 8文化程度 （1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲 口 2.意外伤害情况 2.1车祸（车辆伤） 2.1.1车辆种类 （1）汽车 （2）自行车 （3）摩托车 （4）其他车辆 口 2.1.2次数： 口 2.1.3是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.1.4伤害程度 （1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残 口 2.2中毒 2.2.1原因 （1）吃不洁、变质食物 （2）服药过量 （3）吃错药 （4）农药中毒 （5）误服鼠药 （6）煤气中毒 （7）从事有害作业 （8）其他 口 2.2.2地点 （1）家中 （2）单位 （3）其他地点 口 2.2.3次数： 口 2.2.4是否到医院诊治或在家休息 （1）是 （2）否 口 2.2.5伤害程度 （1）轻度中毒 （2）中度中毒 （3）重度中毒 （4）致残 口 2.3跌落伤 2.3.1原因 （1）骑车 （2）玩耍 （3）走路 （4）体育运动 （5）上下楼 （6）被绊倒 （7）高空作业 （8）其他 口 2.3.2形式 （1）自伤 （2）他伤 口 2.3.3地点 （1）家中 （2）单位 （3）其他地方 口 2.3.4部位 （1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干 2.3.5次数： 口 2.3.6是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.3.7伤害程度 （1）轻伤 （2）中度伤 （3）重伤 （4）致残 口 2.4烧烫伤 2.4.1原因 （1）开水 （2）饭食 （3）火灾 （4）洗澡烫伤 （5）爆炸 （6）其他 2.4.2次数： 口 2.4.3部位 （1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干 口 2.4.4是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 口 2.4.5伤害程度 （1）I度烧伤 （2）Ⅱ度烧伤 （3）Ⅲ度烧伤 （4）致残 2.5钝/锐器伤（刀割伤、砸伤、挤压伤） 2.5.1原因 （1）打架 （2）玩耍 （3）劳动 （4）家务 （5）运动 （6）被打劫 口 2.5.2部位 （1）上肢 （2）下肢 （3）头面部 （4）躯干 口 2.5.3是否到医院诊治或在家中休息 （1）是 （2）否 2.5.4伤害程度 （1）I度伤 （2）Ⅱ度伤 （3）Ⅲ度伤 （4）致残 口 2.6电击伤