诊断学 第八节 治疗性药物监测.pdfVIP

第八节 治疗性药物监测 药物治疗是临床治疗疾病的主要方法之一，药物的靶位 浓度不足或过量可导致药物治疗无效或产生不良反应，甚至 导致药源性疾病的发生。如何制订安全有效的个体化药物治 疗方案，一直是临床医生思考和研究的问题，也对临床监护 （clinical care ）提出了新的要求。治疗性药物监测（therapeutic drug rnonitoring，TDM ）是利用灵敏、可靠的方法，检测病人 血液或体液中药物及其代谢产物的浓度，获取有关药代动力 学 （pharmacokinetics ）参数，并应用药代动力学理论，指导 临床合理用药、建立科学的个体用药方案，以保证用药的安 全性和有效性。 一、治疗性药物监测的目的和需要监测的药物 （一）治疗性药物监测的目的及条件 影响药物疗效高低的因素主要是血药浓度，并非给药剂 量，血药浓度与药物疗效的关系较药物剂量更为密切。因此， 监测药物的血液浓度变化具有重要意义，其主要目的有：① 验证药物是否达到有效的治疗浓度，这对要求即刻产生疗效 的药物尤为重要。②寻找应用标准药物剂量而未达到预期治 疗效果的原因。③调整因生理、病理因素影响的药物剂量及 给药方案，以增强疗效和避免中毒。④诊断药物过量中毒和 观察处理效果。 进行TDM 时，必须具备必要的条件，其结果方可对临床 1 安全有效用药具有指导意义。TDM 的条件见表4-7-26 。 （二）需要监测的药物 目前的检测技术几乎可以监测所有药物的血药浓度，但 并非所有的药物都需要进行血药浓度监测，TDM 的适应证见 表4-7-27 。有必要进行TDM 的药物见表4-7-28 。目前，临床 上监测最多的药物有地高辛、苯妥英钠、碳酸锂、茶碱、庆 大霉素、环孢素、甲氨蝶呤等。 2 二、治疗性药物监测的结果分析 TDM 价值的大小很大程度上取决于结果分析水平的高低， 正确地分析TDM 结果，对指导临床正确用药、提高疗效，以 及避免和减少药物中毒有重要意义。TDM 分析应掌握 2 个基 本原则：①必须熟悉所监测药物的药代动力学。②必须结合 临床资料，综合分析TDM 。 （一）掌握必要的临床资料 要正确分析TDM 结果，必须掌握必要的临床资料，这对 评价血药浓度结果是有价值的。TDM 结果分析需要掌握的资 料有：病人的一般资料、用药情况、标本采集时间、联合用 药、实验室检查、TDM 方法、群体药代动力学参数等，其中 3 以用药情况和标本采集时间最为重要 （表4-7-29 ）。 （二）影响TDM 结果的因素 TDM 结果除了与用药是否适当、采集标本时间是否恰当， 标本处理及检测方法是否正确有密切关系外，其他因素也会 影响TDM 结果。 1．用药因素及药物代谢因素 影响 TDM 结果的用药因 素及评价见表4-7-30 。影响TDM 结果的药物代谢因素及评价 见表4-7-31 。 4 2．生理因素 年龄、体重和体表面积对血药浓度影响较 大，按年龄、体重和体表面积计算用药剂量较为合理和科学。 另外，不同年龄和性别对药物的敏感程度不同，儿童和老人 对药物比较敏感，女性对某些药物的敏感性高于男性。分析 血药浓度与药效关系时应予以重视。 3 ．遗传因素遗传因素对药代动力学和药效产生影响，个 体间的药代动力学的差异主要由遗传因素所致。影响药物转 化的遗传多型性有乙酰化多型性和氧化能力多型性。 4 ．检测方法因素 TDM 可供选择的检测方法很多，现有 的分析技术均可用于TDM ，如气相色谱法 （GLC ）、高效液相 色谱法 （HPLG）、放射免疫法 （RIA）、酶免疫分析法 （EIA）、 荧光免疫分析法 （FIA）等。根据每种方法的特点，结合药物 的结构、