标准PCNL术穿刺技巧探讨-培训课件.ppt

谢 谢 * 理想的PCN通道应具备以下的特征 下面我们就从穿刺的三个环节来逐一解读相关技巧。 有关文献对两种定位方式做了对比（从穿刺时间、平均试穿次数、建立通道时间） 我们接触最多的是左侧两张图，清晰、直观，但过于简单，第三张图可以看出，实际上肾脏是血供异常丰富的脏器，穿刺方向稍有偏差，即会触碰到血管雷区。最右侧是典型的肾脏声学表现，低回声的实质结构，高回声的肾窦组织。如何从中找寻到理想的穿刺通道？继续往下看。 我们大家知道，前后段血管之间的BRODEL乏血管区，位于后组盏的投影线附近，投射到体表即是肩胛下线和腋后线之间，十一肋间和十二肋下的区域。 这是单个肾盏的血供解剖，越靠近中间分支越细，垂直穹隆顶部穿刺进针，对血管网的损伤就越低，大出血的概率越低。 穹隆部在哪里？概念中的穹隆，头顶上的天空都是穹隆，哪里是最安全的？从前面的解剖内容，我们可以清晰的看到，穹隆顶部是相对最为安全的穿刺部位。那么超声上的穹隆又是怎样的表现呢？ 对于绝大多数患者而言，选择中后组肾盏入路，能处理最大范围内的肾脏结石，而上下盏入路主要针对局限性的上下盏结石。 不要发现了结石强回声，即停止扫查，这样就失去了对肾脏内部结构及结石分布的整体观察。 * 了解了超声探头的扫查方法，我们再来了解一下与穿刺路径建立关系极为密切的相关解剖结构的声学表现特征。这张图主要是肾周组织的声学表现。 这张图主要是肾内结构的声学表现。 平行盏结石，对于单通道PCNL术来说，处理较为棘手，术前可通过肾脏的声学特点，预判通道个数。 了解了与穿刺相关的超声概念后，再来了解穿刺技巧。 了解一个概念，超声声像图是一个平面图像，穿刺针完全处于该平面内，则可显示穿刺针最清晰、完整的声学表现，如果未能处于扫查平面内，而是与之交叉，声像图上只能显示某一个点位的强回声，对于判断穿刺针的进退，是极大的挑战。 这种手法初学者不要轻易适用，容易丢失对穿刺针的观察。 第一步穿刺基本无太大难度，关键是第二步进入肾脏的穿刺。调整好穿刺针的位置，随呼吸节律快速进针至肾盏，可以在暂停呼吸的状态下完成，减少呼吸动度对建立通道的不利影响。 初学者，可采用两步法，保证成功率 结石的形态是有差异的，患病人群是有个体差异的，肾盏的结构也并非一成不变，而是类型多样的，所以穿刺路径也需要因人而异，但总体的原则是不变的。掌握好上述穿刺的基本原则，循序渐进，既能熟能生巧。 这些导航系统，没有过多的了解，通过文献，和大家共同学习，有个初步的认识。 * * iPad -guided renal puncture: markers placed on the skin serve as spatial reference points ( a ); segmentation is performed by a server using previously obtained CT images ( b ); the camera of the iPad allows identifying the skin markers ( c ); this permits to precisely display the augmented reality images of the kidney on the screen of the iPad (Courtesy of Prof. Jens Rassweiler) * iPad -guided renal puncture: markers placed on the skin serve as spatial reference points ( a ); segmentation is performed by a server using previously obtained CT images ( b ); the camera of the iPad allows identifying the skin markers ( c ); this permits to precisely display the augmented reality images of the kidney on the screen of the iPad (Courtesy of Prof. Jens Rassweiler) * 无论仪器多么复杂、先进，能用最简单的方法，解决最复杂的问题，就是最佳的解决办法。 进针手法:旋转进针法 旋转进针使肾脏向脊柱侧推移度小（尤其在下盏入路时），不会偏离目标肾盏。 从探头两端穿刺比侧面穿刺能更准确观察穿刺道 保持穿刺针与探头的位置纵向一致，以利于观察针道 看不到穿刺针：横向调整穿刺针，以使针与探头纵向一致，探头方向为穿刺方向，应为固定不动