病案首页书写规范及质量规范--培训课件.pptVIP

病案首页书写规范与质量规范 解读 一、起草背景和必要性 为进一步提高医疗机构科学化、精细化、信息化管理水平，完善病案管理，为医疗付费方式改革提供技术基础，我委于2011年印发了《卫生部关于修订病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号），对住院病案首页有关项目的填写方法进行了详细说明。但在对病案首页数据的实际使用过程中，发现部分医疗机构存在首页内容填写不全、疾病诊断或手术名称不准确等问题，导致大量病案首页数据质量较差，无法满足统计使用，病案首页数据价值未能充分体现，严重阻碍了医疗行业信息化进程。 为进一步提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，我委在充分总结近年来行业管理经验的基础上组织起草了《病案首页数据填写质量规范（征求意见稿）》，并在征求各省级卫生计生行政部门意见的基础上进行了完善，最终形成了《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理控制指标（2016版）》（以下简称《规范》）并印发，对加强医疗机构病案首页数据质量的管理提出明确要求。 二、主要内容 （一）明确对病案首页数据填写的原则性要求。根据《中华人民共和国统计法》和《病历书写基本规范》等相关法律法规的要求，《规范》对病案首页的信息项目、数据标量及疾病诊断和手术操作名称编码依据等进行了明确规范，以利于医疗机构及医务人员掌握病案首页数据填写的基本原则。同时，要求医疗机构