出生缺陷救助试点项目患儿申请表.doc

出生缺陷救助试点项目 申请人姓名： 性别： 出生年月日： 监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。 该项目申请对象为0-14周岁、具有中国国籍的家庭贫困的、患有临床确诊的遗传代谢性出生缺陷疾病的患儿。 本项目仅针对患儿在2015年1月1日(含)之后产生的医疗费用进行资助。 本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 申请人申报资料须经户籍所在地项目实施单位审核后报项目管理专家评审将名单经省卫计委报至中国出生缺陷干预救助基金会 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 通过审批确定的救助对象名单在中国出生缺陷干预救助基金会官方网站上公示无异议后，由项目管理单位 批准资助的患儿监护人收到书面《资助告知书》后，必须按《资助告知书》要求签署回执并提交相关资助资料，办理资助手续合格后才能获得资助； 出生缺陷干预救助项目救助要求的出生缺陷 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人或/并监护人（签名或按手印）： 年 月 日 申请人基本信息及申请救助理由 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家庭成员 情况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家庭经济 状况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请救助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人确诊时间： 年 月 日 确诊医院： ;确诊病名： ； 目前就治医院： ，治疗效果： ； 治疗花费情况：已花费 ； 已治疗及预计治疗时间： 年 月 日至 年 月 日； 治疗期间预计总共需要多少费用： ； 申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？ 申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料 1.身份证明材料：申请人及其监护人户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件及最新生活照片。 2.病情证明材料：须提供三级以上且具备出生缺陷疾病诊疗能力的医疗机构或者当地新生儿筛查中心出具的出生缺陷疾病诊断报告单和病情诊断证明（原件或复印件）。 3.家庭经济贫困证明材料：村（居）委会出具的家庭经济状况证明原件。如属城乡低保、军烈属、残疾人家庭的患者需提供低保证、军烈属证、残疾人证（复印件）或当地民政局证明；孤儿需提供当地民政局或福利院证明；家庭成员患有重大疾病的，需提供医院相应病情诊断证明（复印件）等。 4.以上证明材料另附，与本申请表一起申报。如需留存请自行复印备份。 评审单位意见 项目实施单位或项目管理单位 初审意见 （单位公章） 联系电话: 负责人签名： 年 月 日 专家评审意见