缺血性心脏病合并心力衰竭--培训课件.pptx

急性广泛前壁心肌梗死合并心衰治疗一例 病史资料 男，种某，男，70岁 2016.3.12.入院 胸痛3小时 患者入院前3小时打麻将时出现胸痛，持续不能缓解，伴大汗淋漓，至当地医院就诊，诊断急性广泛前壁心肌梗死后转至我院。 有高血压病史10年，最高血压170/105mmHg，近期血压控制良好。 吸烟30余年，已戒20余年。 体格检查 血压122/70mmHg 呼吸20次/分 神志清楚，自主体位，呼吸稍促，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心界左下扩大，心率146次/分，房颤律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾肋下未触及。双下肢无浮肿。 实验室检查 BNP 100pg/ml， TNI 1.34ng/ml 心肌酶学： CK 424.00U/L CK-MB 46.2U/L （入院时） CK 2840.90U/L CK-MB 182.3U/L（入院后24小时） 生化：CHOL 5.10mmol/L，LDL 3.62mmol/L BUN 13.84mmol/L，CREAT 134umol/L 心电图 心房颤动；广泛前壁、高侧壁心肌梗死 胸片 早期肺水肿 心脏彩超 左房增大，左室壁节段性运动异常，前壁、前间隔、前侧壁运动减弱 轻度主动脉瓣关闭不全，轻度二尖瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全 轻度肺高压37mmHg AOD 26mm LAD 38mm RV 15mm LVDD 45mm IVS 10mm LVDS 30mm LVPW 10mm LVEF 55% 诊断 1.急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死 心律失常：心房颤动 Killip I级 2.高血压2级，很高危 治疗策略 阿司匹林 300mg st 氯吡格雷 300mg st 急诊冠脉造影 右冠脉造影 右冠脉正常 左冠脉造影 前降支近段完全闭塞 治疗策略 结合心电图，考虑前降支为犯罪血管，行前降支PCI术 行主动脉内囊反搏导管植入术（IABP） PCI 前降支近段置入 3.0*36mm支架一枚 住院治疗 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀钙片 40mg qn 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 培垛普利片 2mg qd 呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm IABP 7天 转归 2015.3.26.出院 患者休息状态下无明显气促 体查血压102/57mmHg，心率72次/分 复查心脏彩超：EF50% 门诊随诊 出院2周后，患者步行50-100米稍感气促，运动耐量为2METs，心率82次/分，血压100/55mmHg 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 停用培垛普利 呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm 出院2周后加予曲美他嗪片 20mg tid 阿司匹林肠溶片 100mg qd 氯吡格雷 75mg qd 运动耐量评估 运动耐量预测 美国退伍军人运动量表预测2月后运动耐量为2.4METs 门诊随诊 患者活动后气促逐渐好转，运动耐量逐渐增加，出院10周后可上2楼，运动耐量为4METs，血压110/62mmHg，心率70次/分。 再次加用培垛普利2mg qd 阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd 阿托伐他汀钙片 20mg qn 美托洛尔缓释片 23.75mg qd 呋塞米 20mg qm 螺内酯 20mg qm 曲美他嗪 20mg tid 运动耐量评估 讨论 代谢治疗在缺血性心脏病、心力衰竭治疗中的地位？  长期联合万爽力显著改善左心室功能及预后 Zhang L, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:913–22 Fragasso G, et al. Int J Cardiol. 2013:163(3):320-325 NYHA 分级 LVEF 绝对值 生存率 +6.46% -0.57 +16% 荟萃分析，入选16项随机对照研究，n=884，慢性心力 衰竭患者 回顾性队列研究，n=669，心衰患者，经倾向评分后分为万爽力+常规治疗组合单纯常规治疗组，随访60个月  联合曲美他嗪全面优化心功能不全治疗 曲美他嗪 传统抗 心功能不全药物 心肌能量代谢途径 改善左心功能 改善预后 延缓 LVD进展 神经-体液途径 左心功能不全患者获益最大化 改善症状、 提高生活质量 1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-118 2. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-79