新江南护理病历书写规范--培训课件.ppt

院内护理记录单书写规定 根据专科情况和病情需要可在空格内增加观察内容，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内，尽量简化。 所有的护理记录应与医生的记录相符。因抢救急危患者未能及时书写的护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，记录时间精确到分钟。 告病重、病危且上有心电监护的患者，护理记录单上每班有不少于两次病情观察的数据记录，记录时间为：10:00、14:00、18:00、20:00、22:00、02:00、06:00，病情发生变化时随时记录。告病危患者第一天治疗用药要在护理记录单上体现。 院内护理记录单书写规定 告病重未上心电监护患者，前三天每班在护理记录单上记录一次，稳定后每三天记录一次，病情发生变化随时记录。 一级护理未告病重患者，第一天、第三天在护理记录单上记录一次，以后每周记录一次；二级护理患者记录时间参照一级护理记录，病情发生变化随时记录。 住院期间自行离院患者须在护理记录单上记录第一次离院时间和返院时间，告知住院规章制度。 院内护理记录单书写规定 护理记录的内容应体现相应专科的特点和重点，正确运用医学术语，内容客观，无主观臆断语言，如：“精神差”、“精神一般”、“精神可”、“不思饮食”，病情观察要具体，不应有“XX等症状不明显”、“患者病情好转”、“患者一般情况当可，XX等不适不明显”。 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写以简化、实用为原则。 抢救记录是指病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间、措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。 院内护理文书质量检查内容要求 体温单的要求如下： 眉栏、底栏填写齐全准确，字迹清楚； 住院日期、天数、术后天数记录准确无误，符合要求； 40-42摄氏度之间填写内容正确无误； 绘制曲线符合要求，点圆线直、粗细均匀、次数符合要求； 呼吸记录符合要求； 血压计录符合要求； 体重、大小便、出入量记录符合要求； 页面清洁整齐，内容无涂改。 院内护理文书质量检查内容要求 护理记录单的内容要求： 眉栏、底栏填写完整正确，无空白、漏项； 各班记录用蓝黑笔书写； 页面清洁、字迹清晰、内容无涂改、格式正确； 首次护理记录符合要求； 时间记录具体到分钟，记录时间真实，符合逻辑； 遵医嘱或病情变化及时观察，准确记录生命体征； 医嘱核对签全名，常规护理措施记录符合要求； 病情变化及时记录，护理措施相符，内容客观、无主观臆断； 记录内容体现相应专科特点，运用医学术语； 护士签全名，清晰可变。 三、住院患者首次护理评估 选项以外的在“其他”栏内描写与跌到有关的疾病名称。 对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、下肢无力、中风病史等。 跌倒风险评估 三、住院患者首次护理评估 应具体描述部位及进行疼痛程度评分。 0分： 无痛； 1～3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠； 4～6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药； 7～9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂； 10分： 剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动 体位。 疼痛评估 三、住院患者首次护理评估 指在“住院患者首次护理评估单”中未被列入，但与患者 身体情况及疾病相关的内容，应在此栏目内注明具体 情况。 如：失语、肢体偏瘫、无名氏、 急救“120”护送入院不能自己叙述病情者、 带入的各种管道 其他 住院患者首次护理评估单 （住院患者首次护理评估单是指患者入院后责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后4小时内完成） 科别 床号 姓名 年龄 （实足年龄） 住院号 文化程度： □文盲 □小学 □初中 □中专/高中 □大专及以上 入院方式： □步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □其他 门（急）诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断要求一字不差。 住院患者首次护理评估单 基本情况评估 意识状态： □清楚 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷 （意识状态有关概念如下： “嗜睡”指持续睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒后能正确回答问题，但很快又入睡。 “模糊”程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向能力完全或部分障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神错乱。 “昏睡”指熟睡状态，不易唤醒，对强刺激可被唤醒，醒后答非所问，很快进入熟睡状态。 “昏迷”严